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Prolaktinstörungen

Hyperprolaktinämie-Prolaktinom

Prolaktin, ein Hormon, aus der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), ist bei der Frau am Ende der Schwangerschaft physiologisch deutlich erhöht, wodurch es dann nach der Geburt zur Milchbildung kommt. Die physiologische Bedeutung von Prolaktin beim Mann ist unklar. Krankhafte Bedeutung erlangt Prolaktin aber, wenn es zu einer Prolaktinerhöhung (Hyperprolaktinämie) kommt, was bei 1-2 % der Männer der Fall ist. Eine Hyperprolaktinämie wird entweder durch kleine gutartige Tumore der Hirnanhangsdrüse ausgelöst, auch Prolaktinome genannt, oder tritt als eine Nebenwirkung mancher Arzneimittel, insbesondere bei Psychopharmaka, auf. Bei den Prolaktinomen unterscheidet man Mikroprolaktinome (< 1cm Größe) und Makroprolaktinome (> 1 cm Größe), wobei erstere wesentlich häufiger sind. Hyperprolaktinämien sind oft auch medikamentös induziert, also eine Nebenwirkung anderer Medikamente. Das erhöhte Prolaktin ist fast immer mit einem Testosteronmangel (Hypogonadismus) kombiniert und führt beim Mann sowohl zu Libidostörungen als auch zu Erektionsstörungen, letztere auch infolge einer direkten Schwellkörperfunktionsstörung. Ein erhöhtes Prolaktin kann auch Ursache männlicher und weiblicher Fertilitätsstörungen (Infertilität) sein. Das erhöhte Prolaktin lässt sich zuverlässig mit Tabletten (Prolaktinhemmer) senken, die meist lebenslang gegeben werden müssen. Operationen sind nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Prolaktin

Prolaktin (ins Deutsche übersetzt heißt Prolaktin soviel wie für die Milch) ist ein Eiweißhormon, dem beim Menschen insbesondere bei der Frau in der Schwangerschaft eine bedeutende Rolle  zukommt: Prolaktin bewirkt dass während der Schwangerschaft und insbesondere zu deren Ende zu die Brustdrüsen sich vergrößern (Mammogenese) und nach der Geburt dann sofort die Milchproduktion (Galaktopoese) in den deutlich vergrößerten Brustdrüsen einsetzt, damit die Ernährung des Säuglings sichergestellt ist. Außerdem verhüten die nach der Schwangerschaft während der Laktationsphase erhöhten Prolaktinspiegel normalerweise eine erneute Schwangerschaft.
In der Tierwelt kommt dem Prolaktin insbesondere eine Bedeutung zu im Brutverhalten, will heißen in der Motivation zur Brutpflege und in der Schwangerschaftserhaltung und späteren Milchproduktion zu.

Gebildet wird das Prolaktin in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), und zwar im Vorderlappen. Ähnlich wie Testosteron unterliegt auch die Synthese von Prolaktin einem Regelkreis. Die Prolaktinsynthese und Abgabe aus der Hypophyse in das Blut wird vom so genannten Prolaktin Inhibiting Factor (PIF), dem das Dopamin entspricht, gehemmt. (Abb. 1) Auch direkte Dopaminagonisten wie z.B. Apomorphin, Bromokriptin, Lisurid, Dopergin oder Cabergolin hemmen die Prolaktinausschüttung.

Die Bedeutung des Prolaktins für den Mann ist noch weitgehend unklar, allerdings weiß man, dass während und unmittelbar vor dem Orgasmus die Prolaktinspiegel beim Mann deutlich ansteigen. Außerdem ist Prolaktin ein typisches Stresshormon, wird also gerne bei Stresssituationen vermehrt ausgeschüttet.

Nun gibt es aber auch beim Mann Zustände, wo es zu einer dauerhaften, stressunabhängigen Prolaktinerhöhung kommen kann, die dann immer als krankhaft bzw. pathologisch anzusehen ist.

Die häufigsten Ursachen für eine permanente Prolaktinerhöhung

  • Prolaktinom (Abb. 2, 3):
  • Mikroprolaktinom (< 1cm) Serum-Prolaktin: 15 – 200 ng/ml Makroprolaktinom (> 1cm) Serum-Prolaktin: 200 -> 5.000ng/ml
  • Cerebrale (basocraniale) Prozesse (Prolaktin Inhib. Faktor↓)) Sarkoidose, Hodgkin, Trauma, Infektionen etc.
  • Hypophysentumore (Non-Prolaktinome - ProlaktinInhib. Faktor↓)
  • Medikamentös induziert, also als Nebenwirkung von Medikamenten:
    Dopaminantagonisten(Phenothiazine, Butyrophenone) Metoclopramid, Sulpirid, Reserpin, @-Methyldopa, H2-Antagonisten (Cimetidin), Opiate, Östrogene, Cyproteronacetat.
  • Hypothyreose (TRH↑)
  • Lebercirrhose (Neurotransmitterdysfunktion)
  • Niereninsuffizienz (Prolaktinsekretion↑, Glom.Filtr.„little“ Prolaktin↓)
  • Ektope Prolaktinsekretion (Bronchial-Ca, Hypernephrom)
  • Stress-induziert (Prolaktin < 15>30 ng/ml)

Die häufigsten klinischen Symptome einer dauerhaften Prolaktinerhöhung

  • Sexualstörungen: Libido↓, Impotenz
  • Fertilitätsstörungen: Oligo/Azoospermie
  • Gynäkomastie, Lactorrhoe (selten)
  • Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz (bei Makroprolaktinomen) mit Störungen folgender Hormone: ACTH↓, TSH↓, LH/FSH↓  (Hypotonie, Bradykardie, Hypothermie, Hypoglycämie, Adynamie, Obstipation)
  • Psychische Symptome: Angstzustände, Depression
  • Kopfschmerzen (bei Makroprolaktinom)
  • Gesichtsfeldverlust (bei Makroprolaktinomen: Schädigung des Sehnerven)
  • Sinus cavernosus Syndrom: (bei Makroprolaktinomen: Craniale Nerven 3, 4 u.6)
  • Laborchemische Veränderungen: Prolaktin > 200 ng/ml, T/fr.T ↓↓, GnRH ↓ LH ↓,FSH↓, Glucose ↑

Prolaktin sollte bei jedem Mann mit Potenz-und Libidostörungen bestimmt werden. Die eigenen Erfahrungen haben gezeigt, dass insbesondere auch jüngere Männer mit chronischen Erektionsstörungen Prolaktinerhöhungen aufweisen können und oftmals ein so genanntes Mikroprolaktinom, also ein kleiner  unter 1 cm großer Tumor der Hypophyse, dafür verantwortlich ist. Beweisend hierfür sind mehrmals nachgewiesene erhöhte Prolaktinspiegel im Blut.

Diagnostik bei Prolaktinerhöhung

Laboruntersuchungen: Ist das Prolaktin nur einmal erhöht, bei den Kontrolluntersuchungen aber normal ,so ist die einmalige Erhöhung meist auf Stressfaktoren anlässlich der ersten Arztkonsultation zurück zu führen. Ist das Serum-Prolaktin wiederholt erhöht, ohne dass relevante klinische Symptome bestehen ,so kann die laborchemische Hyperprolaktinämie auch durch  ein so genanntes Makroprolaktin bedingt sein. Hierbei handelt es sich um  biologisch inaktive Prolaktine mit sehr hohem Molekulargewicht,welche durch chromatographische Untersuchungen bzw. durch Ausfällen (Präzipitation) des Makromoleküls mit Polyäthylenglycol herausgefunden werden können.
Immer sollten bei Prolaktinerhöhung auch die anderen Hypophysenhormone wie TSH, ACTH, FSH, LH sowie Cortisol bestimmt werden.

Bildgebende Verfahren: (Magnetresonanztomographie – MRsyn. Kernspintomographie-  und  Computertomographie-CT):
Untersuchungsmethode der Wahl bei persistierender Hyperprolaktinämie ist die Kernspintomographie, welche bei entsprechend hochauflösender Untersuchungstechhnik bereits Mikroprolaktinome von 0,3-0,4 cm Ausdehnung zuverlässig erfassen kann. Die Computertomographie ist meist nur in der Lage, Makroprolaktinome > 1 cm zuverlässig zu erfassen. Die noch häufig aus Unwissenheit von vielen Ärzten bei Prolaktinerhöhung veranlasste Röntgenuntersuchung des Schädels bzw. der Sella muss heutzutage als obsolet angesehen werden.

Therapie der Prolaktinerhöhung Hyperprolaktinämie

Bei entsprechender Medikamenteneinnahme sollte danach gefahndet werden, ob sich darunter ein Medikament befindet, bei dessen potenziellen Nebenwirkungen auch eine Prolaktinerhöhung mit aufgeführt ist und dieses dann abgesetzt bzw. ausgewechselt werden. Ansonsten besteht die Behandlung der durch Prolaktinom bedingten Hyperprolaktinämie in der Medikation von Prolaktinhemmern (Prolaktininhibitoren), die meist sehr gut vertragen und nur selten wegen Nebenwirkungen abgesetzt oder ausgewechselt werden müssen.

Therapie mit Prolaktinhemmern eine lebenslange Therapie

Mehrere Autoren untersuchten die Rückfallrate einer Hyperprolaktinämie nach Absetzen einer medikamentösen Therapie mit Prolaktinhemmern bei zuvor bestehender Hyperprolaktinämie und längerer Behandlung mit Prolaktininhibitoren. In der einen Studie (n=46) kam es innerhalb von 18 Monaten bei 63 % der Patienten wieder zu einer Erhöhung der Prolaktinspiegel, wobei dies bei 91 % innerhalb von 12 Monaten der Fall war (Kharlip J et al: Recurrence og Hyperprolactinemia follwoing Withdrawal of Long-Term Cabergoline Therapy. J Clin. Endocrinol & Metab. 2009). In einem kompletten Review der Literatur der letzten 20 Jahre wurden 19 Studien mit insgesamt 743 Patienten zu diesem Thema analysiert. Bei Patienten mit Mikroprolaktinom bzw. Makroprolaktinom kam es in 79 % bzw. 84 % zu einem Rückfall, d.h. Wiederanstieg der Prolaktinwerte nach Absetzen der Prolaktinhemmer (Dekkers, O.M. et al: Recurrence of Hyperprolactinemia after Withdrawal of Dopamine Agonists: Systematic Reciew and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95:43-51). Prinzipiell handelt es sich hierbei also um eine lebenslange Therapie.

Operative Therapie bei Prolaktinomen

Nur in Ausnahmefällen bei sehr großen Makroprolaktinomen muss der Tumor neurochirurgisch entfernt werden, was meist transsphenoidal, d.h. in mikrochirurgischer Operationstechnik durch die Nase erfolgt. Da hierbei oftmals nicht alle Adenomanteile entfernt werden können muss sich der operativen Intervention meist eine lebenslange Therapie mit Prolaktinhemmern anschließen.

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