Erektionsstörungen - Impotenz

Erektionsstörungen (Erektile Dysfunktion-Impotenz)

Erektions-/Potenzstörungen kommen in jeder Altersgruppe vor nehmen aber exponentiell ab dem 40. Lebensjahr zu, so dass ca. 30 % der 60- und ca. 50 % der 70jährigen davon betroffen sind. Während im Alter unter 40 Jahre meist psychische/funktionelle Gründe im Sinne von Versagensängsten, einhergehend mit einem erhöhtem Tonus des Sympathikus und erhöhter Adrenalinausschüttung verantwortlich zeichnen, sind dies in höherem Alter überwiegend organische Ursachen wie Durchblutungs- bzw. Abflussstörungen (venöses Leck/Schwellkörperinsuffizienz). Bei 20-30 % der Männer spielen auch Hormonstörungen wie TestosteronTestosteronmangel (Hypogonadismus) bzw. seltener wie eine Überproduktion des Prolaktins (Hyperprolaktinämie) eine Rolle. Da bei über 40 jährigen Potenzstörungen häufig der erste Hinweis auf eine Gefäßerkrankung mit drohendem Herzinfarkt oder auch Schlaganfall sind, sollte immer eine genaue Diagnostik bei Erektiler Dysfunktion erfolgen. Die therapeutischen Möglichkeiten richten sich nach den Ergebnissen der Diagnostik und beinhalten die orale medikamentöse Therapie wie L-Arginin bzw. Phosphodiesterase 5 Hemmstoffe. Die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie bzw. die transurethrale Therapie mit vasoaktiven Substanzen stellen weitere invasivere medikamentöse Therapiealternativen dar, während Vakuumtherapie und PenisimplantatePenisimplantat (Penisprothese) das Ende der therapeutischen Kaskade bei Potenzstörungen darstellen. Eine ganz neue sehr hoffnungsvolle und  nicht invasive Therapie stellt die niederenergetische Schockwellentherapie des Penis dar.

Erektile Dysfunktion (Impotenz)

Epidemiologie und Ursachen Erektile Dysfunktion und Impotenz

Die Erektile Dysfunktion (ED) ist die Unfähigkeit eines Mannes eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Gliedsteife zu bekommen, um in die Scheide einzudringen und den Koitus erfolgreich bis zum Ende ausführen zu können.

Umfragenergebnisse in den USA von 1987-1989 (sog. Massachusetts Male Aging Study) haben gezeigt, dass über 50% aller amerikanischer Männer zwischen 40 und 70 Jahren über Erektionsstörungen unterschiedlichen Schweregrades klagten, wobei 34% dieser Männer schwere oder mäßige Störungen angaben. Erektionsstörungen stellen ein weltweites Problem dar und betreffen hoch entwickelte Industrieländer genauso wie sog. Zivilisationsländer (siehe Tab. 1)

Erektionsstörungen kommen deutlich häufiger bei Diabetikern, Patienten mit hohem Blutdruck, koronarer Herzkrankheit, erhöhtem Cholesterin und starkem Nikotinkonsum vor. Während man früher der Ansicht war, dass die erektile Dysfunktion in über 90% psychisch bedingt sei, weiß man heute durch moderne Untersuchungsverfahren, dass bei der Mehrzahl (60-80%) aller impotenter Männer organische Faktoren für das Versagen im Bett verantwortlich sind und hierbei insbesondere Durchblutungsstörungen der Schwellkörper auf dem Boden einer oftmals generalisierten Gefäßerkrankung.

In diesem Zusammenhang haben gerade in den letzten Jahren verschiedene Autoren nachweisen können, dass das Auftreten von Potenzstörungen sehr häufig mit einer gleichzeitigen Erkrankung der Herzkranzgefäße (drohender Herzinfarkt) einhergeht, wobei häufig die Erkrankung der Herzkranzgefäße dem Patienten unbekannt ist, da sie noch nicht zu klinischen Symptomen geführt hat (Stichwort: Erektile Dysfunktion = Endotheliale Dysfunktion).

Eine diesbezüglich auf dem Weltkongress der International Society for Sexual Medicine (ISSM) 2004 in Buenos Aires vorgestellte Studie zeigte, dass die Erektionsstörung im Durchschnitt 2 Jahre vor der Erkrankung der Herzkranzgefäße bzw. vor dem Herzinfarkt auftritt (Montorsi, P. et al, J Sexual Medicine 1, Suppl. 1,73 Abstr. MP39, 2004). Will heißen, dass viele Patienten mit Erektionsstörungen auch eine Erkrankung der Herzkranzgefäße haben, ohne es zu wissen, und deshalb der impotente Mann ein deutlich höheres Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko aufweist. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn beim Urologen bei der Diagnostik in der Farbdoppler /Duplexsonographie der Penisgefäße arterielle Durchblutungsstörungen nachgewiesen werden konnten (Peak flow velocity in den Schwellkörperarterien < 25 cm/sec). Diese Patienten sollten auf jeden Fall eine Untersuchung beim Kardiologen (Herzspezialisten) durchführen lassen. Schon unter diesem Gesichtspunkt sollte bei jedem Mann mit chronischer ED eine entsprechende Diagnose (Penis-Farbdoppler bzw. Duplex) beim darin spezialisierten Urologen durchgeführt werden, um das Gefäßrisiko des Patienten besser abschätzen zu können.

Im übrigen konnte dieselbe Autorengruppe nachweisen, dass auch bei 26% der Frauen mit Sexualstörungen eine Erkrankung der Herzkranzgefäße vorlag und bei 83% dieser Frauen die Sexualstörung vor dem Herzinfarkt bzw. der Angina pectoris auftrat (Montorsi, P. et al, J Sexual Medicine1, Suppl.1, 54 Abstr.O79, 2004).

In 5-10% kann das Auftreten von Erektionsstörungen auch Hinweis auf einen bislang unbekannten Diabetes bzw. auf einen drohenden Diabetes sein. Eine vor 3 Jahren in England publizierte Studie an über 100 Männern, welche ausschließlich wegen Potenzstörungen einen Urologen aufgesucht hatte, zeigte dabei, dass bei 17% dieser Patienten entweder bereits eine Zuckerkrankheit vorlag oder aber diese Männer wegen erhöhter Nüchternblutzuckerwerte ein deutlich erhöhtes Risiko hatten, in den nächsten 5 Jahren an einem Diabetes zu erkranken (Sairam, K et al. BJU International 88:68-71,2001).

Darüber hinaus haben viele epidemiologische Studien gezeigt, dass die Mehrzahl der über Potenzstörungen klagenden Männer auch an Fettstoffwechselstörungen leiden, insbesondere an erhöhten Cholesterin- und LDL- Cholesterinwerten, welche die gefährlichsten Wegbereiter der Arteriosklerose und somit von Gefäßeinengungen sind.

Eigene Untersuchungen an über 10.000 Patienten in den letzten 20 Jahren haben gezeigt, dass in 70% organische Faktoren für das Auftreten der Impotenz mitverantwortlich waren, wobei insbesondere arterielle Durchblutungsstörungen (siehe Abb. 1) Schäden der Schwellkörperfunktion mit zu schnellem Blutabfluss (so genanntes venöses Leck bzw. veno-occlusive Dysfunktion, Abb. 2 und Abb. 8) und Störungen der Nervenfunktionen gefunden wurden. Neben den aufgezählten organischen Faktoren spielen bei fast allen Männern mit Erektionsstörungen auch psychische Faktoren im Sinne von Versagensängsten eine Rolle.

Bei der veno-occlusiven Dysfunktion handelt es sich um eine Funktionsstörung der glatten Schwellkörpermuskulatur, wobei diese nicht mehr komplett entspannen und somit die Schwellkörper nicht mehr richtig nach innen abdichten kann. Dadurch kommt es zu einem erhöhten vorzeitigen Blutabfluss aus den Schwellkörpern in die Blutbahn (Pfeile) so dass die Erektion schnell wieder nachlässt. Darüber hinaus weisen 10-15% der Männer in der Altersgruppe 40-80 Jahre auch Hormonstörungen und hierbei insbesondere einen Testosteron- oder DHEA-Mangel auf (siehe Tab. 2), welche ihrerseits die Potenzstörungen bedingen oder aber verstärken können bzw. auch zu Störungen der Libido und des Samenergusses (Ejakulation) führen können. Häufig werden dabei ein Nachlassen der sexuellen Lust bzw. der Ejakulations- und Orgasmusintensität sowie der Ejakulatmenge beklagt werden.

Diagnostik bei Erektiler Dysfunktion und Impotenz

Allgemeine Labordiagnostik: Bei allen Männern mit längerfristigen Potenzstörungen empfiehlt es sich auf jeden Fall folgende Blutwerte bestimmen zu lassen: Blutfette (Cholesterin mit LDL- und HDL-Cholesterin sowie Triglyceride), Blutzucker (Glucose) und sollte dieser erhöht sein bzw. ein bekannter Diabetes mellitus vorliegen auch der sog. HbA1C-Wert um die mittelfristige Blutzuckereinstellung abschätzen zu können.

 Von den Hormonwerten sollte auf jeden Fall der Testosteron- und der Prolaktinwert bestimmt werden. Je nach Anamnese und Begleiterkrankungen empfehlen sich noch detailliertere Hormon- und anderweitige Laboranalysen. 

Im Mittelpunkt der Urologischen Diagnostik steht der sogenannte Schwellkörperfunktionstest mit vasoaktiven Medikamenten (z.B. Prostaglandin E1 oder Papaverin/Phentolamin). Hierbei wird mit einer ultradünnen Nadel praktisch schmerzfrei die jeweilige vasoaktive Substanz injiziert, welche normalerweise nach 5 – 10 Minuten zu einer Gliedsteife führt, so keine schwere organische Ursache der Potenzstörung vorliegt. 
Gleichzeitig werden dann die Penisarterien mit dem Farbdoppler oder einem Duplexgerät dargestellt und die sog. systolische Spitzenflussgeschwindigkeit (peak flow velocity – PSV)) sowie der Gefäßwiderstand-Index (Resistance index – RI) in den tiefen Schwellkörperarterien gemessen, wobei PSV-Werte von < 25-30 cm/sec. beweisend für eine arterielle Durchblutungsstörung sind. Mit Hilfe des sog. bidirektionalen Penisdoppler lässt sich zwar die Durchblutung im Penis auch messen, die Methode ist aber wesentlich ungenauer und lässt nur eine grobe Abschätzung der Durchblutungssituation am Penis zu.

 Mit Hilfe des Farbdoppler-und der Duplexsonographie lassen sich auch kleine Details und Veränderungen in den Penisgefäßen sehr genau darstellen (siehe Abbildungen 3, 4, 5, 6, 7) und lassen verlässliche Rückschlüsse auf das gesamte Gefäßsystem zu.

 Sollte sich auf die Schwellkörperinjektion von Höchstdosierungen vasoaktiver Substanzen auch nach 30 – 60 Minuten keine zum Koitus ausreichende Erektion einstellen, so ist ein erhöhter Blutabfluss (sog. venöses Leck bzw. cavernöse Insuffizienz, syn. auch veno-occlusive Dysfunktion genannt - siehe Abb. 2 und Abb. 8) als Ursache der Erektionsstörung sehr wahrscheinlich.

 Bei entsprechender Fragestellung (z.B. geplante Operation oder Erstellung eines Zusammenhanggutachtens bei Unfällen/Verletzungen) kann dann am Cavernosometrie /Cavernosographiemessplatz mittels einer Pharmakoncavernosometrie/-graphie der Schweregrad der Schwellkörperfunktionsstörung festgestellt und durch Röntgenzielaufnahmen der erhöhte Blutabfluss untersucht und dokumentiert werden (siehe Abb. 8). Allerdings wird diese aufwendige Funktionsuntersuchung heutzutage 
praktisch nicht mehr durchgeführt, da so genannte Venensperroperationen am Penis wieder verlassen worden sind wegen der sehr schlechten Langzeitergebnisse.
 Nach Zusammentragen aller Untersuchungsergebnisse werden dann mit dem Patienten bzw. dem Paar die Ursache und die Behandlungsmöglichkeiten besprochen, um ein individuelles Therapiekonzept zu erarbeiten. Patienten die sich für die Schwellkörperinjektionstherapie, die transurethrale Alprostadiltherapie oder die Vakuumtherapie entscheiden, werden noch am gleichen Tag in die einzelnen Applikationsbesonderheiten eingewiesen.

Erektile Dysfunktion und Impotenz - Therapeutische Möglichkeiten

  • Orale medikamentöse Therapie
  • Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT)
  • Intraurethrale Applikation von Prostaglandin E1 (MUSE)
  • Vakuumpumpe
  • Plastische Penisoperationen bei Penisverbiegungen
  • Implantation hydraulischer und biegsamer Penisprothesen (Gefäßoperationen am Penis in Ausnahmefällen)
  • Orale medikamentöse Therapie

Nach einem umfassenden diagnostischen Abklärungsprogramm wird mit Ihnen und wenn möglich bzw. gewünscht Ihrer Partnerin ein speziell auf Ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittenes therapeutisches Konzept erarbeitet. 

Sexualtherapie bei erektiler Dysfunktion und Impotenz

Untersucht man Männer mit Potenzstörungen nach dem dargestellten ausführlichen Untersuchungsprogramm so findet man bei ca. 30 – 40% keine relevanten organischen Ursachen, d.h., dass die Erektionsstörungen überwiegend psychisch oder besser, da trefflicher, funktionell verursacht sind. Der Begriff funktionelle (synonym psychische) Impotenz steht hierbei für eine Reihe von nicht-organischen Störungen der Potenz und Libido:

  • Ständige berufliche oder private Überforderung (Stress)
  • Partnerschaftsprobleme
  • Generelle Beziehungsprobleme
  • Psychosexuelle Entwicklungsstörungen, deren Ursachen in der Kindheit und im Elternhaus zu suchen sind.
  • Früherer sexueller Missbrauch

Hier gilt es, die verschiedenen Störfaktoren für ein sorgenfreies Liebesleben aufzudecken und aktiv anzugehen.
 Häufigste Ursache für funktionelle (psychische) Erektionsstörungen sind in unserer Leistungsgesellschaft Stressfaktoren und darauf basierend Versagensängste im Bett. Beide gehen mit einer erhöhten Aktivierung des sympathischen Nervensystems und damit einer erhöhten Ausschüttung von Adrenalin einher (siehe Abb 10). 

In diesem Zusammenhang mache ich den betroffenen Paaren immer wieder klar, dass Sex Energie von Körper und Seele fordert, damit ein ungestörtes Liebesleben auch ermöglicht wird. Wenn “Mann” täglich 10-12 Stunden arbeitet, womöglich auch noch am Wochenende, ist es nicht verwunderlich, dass “Er” seine Liebesdienste einstellt. Sex erfordert stressfreie Ruhezeiten, dies gilt für Ihn und Sie.

 Wenn man seine ganze Energie dem Beruf, den Hobbies und anderen Dingen opfert bleibt für den Sex schlicht und einfach nichts mehr an verfügbarer Energie übrig: “Mann” versagt im Bett, da "Mann" ständig am Limit, sprich auf den Felgen läuft. Ähnliches gilt übrigens auch für Frauen, nur können diese nicht “impotent” werden, sie leiden dann an sexueller Unlust, an Erregbarkeitsstörungen oder gar an Dyspareunie (Schmerzen beim Koitus).

 All die genannten Faktoren, welche eine psychische Impotenz hervorrufen können, lassen sich durch ein oder mehrere Sexualberatungsgespräche mit Veränderung der bisherigen Lebensgewohnheiten meist deutlich bessern, wobei eine vorübergehende medikamentöse Unterstützung mit einem PDE 5 Hemmer zusätzlich oft Wunder bewirken kann. Tiefer in der Psyche verwurzelte Sexual- und Erektionsstörungen bedürfen aber oftmals einer längerfristigen (6-12 Monate) Therapie bei einem darin geschulten und erfahrenen Sexualtherapeuten.

Orale medikamentöse Therapie von Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Beeinflussung und optimierte Behandlung von Begleiterkrankungen bei Erektionsstörungen

Wie schon im Abschnitt I beschrieben sind bei der überwiegenden Mehrzahl der Männer die Potenzstörungen organisch bedingt und auf entsprechende Risikofaktoren und Begleiterkrankungen wie Übergewicht, Bewegungsmangel, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhtes Cholesterin oder Hormonmangel zurückzuführen, um nur einige zu nennen (siehe Abb. 10, Tab. 3). Eine Beeinflussung dieser Risikofaktoren und Begleiterkrankungen wie Veränderung des Lebensstils und der Ernährungsgewohnheiten bzw. Veränderungen in der Medikation, kann hierbei schon zu einer Verbesserung der Erektion führen, ohne dass man zusätzlich erektionsspezifische Medikamente einsetzt. Alleine durch gezielte Gewichtsabnahme (10% Gewichtsreduktion) und Steigerung der körperlichen Bewegung (195 min./Woche) war in einer kontrollierten Studie bei 110 übergewichtigen Männern (Body Mass Index-BMI > 30) eine deutliche Verbesserung der Erektionsfähigkeit gemäß dem International Index of Erectile Function (IIEF) zu erzielen (Esposito et al: JAMA 2004, 291, 2978-2984).

Die gleichzeitige Behandlung einer Hypercholesterinämie mit optimaler LDL-Einstellung durch Statine führte ebenfalls zu einer Verbesserung der Erektion und einer verbesserten Wirkung der PDE 5 Inhibitoren (Saltzman EA .J Urol 2004, 172, 255-258). Ebenfalls sollte bei Diabetikern auf eine strenge BZ-Einstellung geachtet werden, da sich herausgestellt hat, dass das glykosilierte HbA1C die Relaxationsfähigkeit der Schwellkörpermuskulatur und somit die Erektion direkt negativ beeinflusst (Cartledge, J., Eur Urol 1999, 35 Suppl 2, 100, Abstr. 399). Allgemein gilt für alle Diabetiker: um so besser der Diabetes eingestellt , d.h. um so besser der HbA1C-Wert ist – ideal zwischen 6 und 7%- um so besser ist auch die Erektion und auch die Wirkung von PDE 5 Hemmern. Bei Patienten mit Bluthochdruck sollte versucht werden bekanntermaßen erektionsschädliche Medikamente wie Betablocker (Ausnahme Nebivolol)  oder Thiazide zugunsten von mehr erektionsfreundlichen Medikamenten wie den sog. ACE Hemmern oder Angiotensin II Antagonisten (sog. Sartane) auszutauschen. 
In diesem Zusammenhang konnte durch eine publizierte Studie aus Deutschland mit über 1.069 Patienten gezeigt werden, dass die Einstellung des Bluthochdrucks mit Sartanen zu einer Verbesserung der Erektionsfunktion und der Zufriedenheit mit dem Sexualleben bei den betroffenen Männern mit Bluthochdruck führt (Baumhäkel, M.: International Journal of Impotence Research 2008, 20, 1.8).

Orale Medikamentöse Therapie bei ED Medikation von L-Arginin

L-Arginin ist eine natürliche  Aminosäure, aus welcher über verschiedene biochemische Zwischenschritte der Erektionsstoff cGMP im Schwellkörper gebildet wird (siehe auch Abb. 11).

Bereits in früheren Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch tägliche Gabe hoher Dosen (3-5 gr) von L-Arginin die Erektion verbessert werden kann (Chen, J., Wollman, Y., Chernichovsky, T. et al: Effect of administration of high-dose nitric oxide donor L-arginine in men with organic erectile dysfunction: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU International 83, 269-273, 1999. Zorgniotti, A.W., Lizza, E.F.: Effect of large doses of the nitric oxide precursor L-arginine on erectile dysfunction. Int J Impotence Res 6, 33-36, 1994).

L-Arginin ist, wie schon erwähnt, kein Medikament sondern einfach Bestandteil unserer täglichen Nahrung. L-Argininpräparate sind rezeptfrei in Deutschland in den Apotheken oder über das Internet erhältlich. Die Erfahrungen mit den eigenen Patienten haben dabei gezeigt, dass es bei Patienten mit leichteren Erektionsstörungen durchaus Sinn machen kann, diese Medikation für 1-3 Monate einmal auszuprobieren. Bei schwereren Impotenzformen hat sich auf Grund der eigenen Erfahrungen in der Praxis  auch die Kombination von L-Arginin mit PDE-5 Hemmern bewährt.

Phosphodiesterase (PDE) 5 Hemmstoffe (Inhibitoren) zur Behandlung von Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Die Zulassung des ersten PDE 5 Hemmers im März 1998 in den USA und im Oktober 1998 in Deutschland hat die Behandlung der ED komplett revolutioniert da jetzt erstmals eine wirklich wirksame Substanz in Tablettenform zur Verfügung stand. Im Februar und März 2003 kamen zwei weitere Medikamente aus derselben Wirkstoffgruppe in Tablettenform hinzu, welche dasselbe Wirkprinzip wie der erste PDE 5 Hemmer haben, nämlich die Hemmung der sog. Phosphodiesterase 5 (siehe Abb. 9). Jüngst jetzt im Frühjahr 2014 wurde ein weiterer, also der 4. PDE 5 Hemmer in Deutschland zugelassen, welcher sehr schnelle wirrkt und sehr gut verträglich ist.

Wie die Abb. 9 zeigt kommt es nach entsprechender sexueller Stimulation, welche durch sexuelle Phantasien, visuelle oder Berührungsreize ausgelöst wird, im Rahmen komplizierter biologischer Vorgänge sowohl in den Schwellkörpermuskelzellen als auch in den Endothelzellen, welche die Schwellkörperhohlräume (sog. Sinusoide) auskleiden, zur Freisetzung von Stickoxyd (NO), wodurch das Enzym Guanylatzyklase stimuliert wird, welches wiederum bewirkt, dass in den Schwellkörpermuskelzellen cGMP (cyclo-Guanosinmonophosphat) gebildet wird. cGMP ist der für das Zustandekommen einer Erektion wichtigster Überträgerstoff (sog. Neurotransmitter).

Jeder Erektionsstörung, egal ob organisch oder psychisch-funktionell bedingt, ist eines gemeinsam: ein Zuwenig an cGMP im Schwellkörper, sodass die Erektion ausbleibt. cGMP wird natürlicherweise ständig im Schwellkörper durch das Enzym Phosphodiesterase 5 in unwirksame Metaboliten abgebaut, sodass ein ständiger Kreislauf zwischen cGMP-Synthese (durch die Guanylatzyklase) und cGMP-Abbau (durch die Phosphodiesterase 5) besteht. Eine Erektion kann erst ab einer gewissen Schwellenwertkonzentration von cGMP im Schwellkörper entstehen. Wird diese cGMP-Schwellenwertkonzentration nicht erreicht, sei es aus organischen (z.B. beim Diabetes mellitus) oder psychischen Gründen (Versagensängste, Sympathikusaktivierung), kann eine Erektion nicht eintreten. Wird nun aber PDE 5 durch die PDE-5 Hemmstoffe gehemmt, so nimmt die Konzentration von cGMP, welche ja beim impotenten Mann primär zu niedrig ist, langsam zu, bis sie die für den Eintritt einer Erektion erforderliche Schwellenwertkonzentration dann doch noch erreicht. Um so mehr cGMP aber im Schwellkörper ist, um so stärker und länger ist auch die Erektion, da die Durchblutung gesteigert wird.

Bei gesunden Männern, welche ja prinzipiell genügend cGMP und deshalb auch keine Erektionsstörungen haben, bewirken die PDE 5 Hemmstoffe, dass die cGMP-Schwellenwertkonzentration schneller erreicht wird, die Erektion also schneller eintritt und dann auch meist länger anhält.

Dieses Wirkprinzip der PDE 5 Hemmung ist allen sog, PDE 5 Hemmstoffen gemeinsam, d.h., dass sie sich im Wirkansatzpunkt nicht voneinander unterscheiden (Abb.9, normaler Erektionsablauf - Bitte klicken Sie auf das Bild, um zur Vollansicht zu gelangen). Da alle 4 derzeit auf dem Markt befindlichen PDE 3 Hemmstoffe dasselbe Wirkprinzip haben ist auch von einer prinzipiell ähnlichen oder gleichen Wirksamkeit auszugehen. Dies haben auch sämtliche klinische Studien weltweit gezeigt, welche an insgesamt mehr als 20.000 Männern durchgeführt worden sind. Dies bestätigen auch die Erfahrungen aus der eigenen Praxis mit mehr als 25.000 mit verschiedenen PDE 5 Hemmern behandelten Patienten.

Es hat sich hierbei gezeigt, dass alle PDE 5 Inhibitoren bei ganz verschiedenen ED-Ursachen hervorragend wirksam sind. Dies gilt auch für Patienten mit anderen als in der Tabelle aufgeführten ED-Ursachen wie z.B. Patienten mit Multipler Sklerose, Querschnittslähmung, Nierenversagen und Dialyse, Herz-oder Nierentransplantation, um hier nur einige Krankheitsgruppen zu nennen. Hierbei muss aber nochmals klar betont werden, dass alle 4 PDE 5 Hemmer nur dann eine Wirkung zeigen können, wenn eine sexuelle Stimulation stattfindet, weil nur dann in den Schwellkörpern cGMP gebildet wird, dessen schneller Abbau durch den jeweiligen PDE 5 Hemmstoff dann gehemmt wird.



Unterschiedlich sind die 4 PDE 5 Inhibitoren allerdings, was ihre pharmakokinetischen Eigenschaften anbelangt. Hier unterscheidet sich einer l durch seine deutlich längere Wirksamkeit (in klinischen Studien belegt ist eine Wirksamkeit von mindestens 36 Stunden) von den drei  anderen PDE 5 Hemmern. In verschiedenen klinischen Studien haben alle 3 PDE 5 Hemmstoffe einen frühesten Wirkbeginn zwischen 10 und 16 min. nachweisen können. Hierbei muss aber betont werden, dass dieser frühest möglich bewiesene Wirkeintritt nicht gleichbedeutend mit dem Erreichen einer bestmöglichen Erektion ist. Dieser Zeitraum korrespondiert meist sehr gut mit der sog. TMax und beträgt bei kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern ca. eine, dem länger wirksamen PDE 5 Hemmer ca. 2 Stunden. Der Beginn der Wirksamkeit ist außerdem bei den kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern auch von der Nahrungseinnahme abhängig: Hat man direkt vor der Tabletteneinnahme gut gegessen, so kann es gut sein, dass die Erektion erst ein bis zwei Stunden später eintritt als erhofft und dann auch oftmals noch deutlich weniger stark ist. Deshalb empfiehlt sich dringend vor deren Einnahme nüchtern zu sein, d.h., mindestens zwei Stunden vorher keine Nahrung und auch keinen Alkohol zu sich genommen zu haben.



Was die Wirkdauer anbelangt, so konnten verschiedene kontrollierte Studien zeigen, dass diese bei dem länger wirksamen PDE 5 Hemmer mindestens 36 Stunden beträgt (Quellen: Porst, H et al Urology 2003,62,121-125. Young, JM et al: J Androl 2005, 26, 310-318). Auf Grund der persönlichen Erfahrungen in der Praxis beträgt die klinische Wirksamkeit bei manchen Patienten sogar 2, manchmal 3 und mehr Tage (Stichwort Wochenendpille). Bei den den kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern konnte eine vom Autor geleitete weltweite kontrollierte Studie beweisen, dass auch diese Substanz mindestens 8-10 Stunden wirksam ist (Stichwort :„Die über die Nacht Pille“) (Porst H, et al. Eur Urol. 2006, 50, 1086-1095).

Die bei Einnahme der PDE 5 Hemmstoffe beobachteten Nebenwirkungen sind auf die Hemmung der PDE 5 in anderen Organen und die damit verbundene cGMP-Erhöhung zurückzuführen. Hierbei muss man wissen, dass das Enzym PDE 5 im gesamten Gefässsystem sowie im gesamten Magen-Darmtrakt als auch Im Urogenitasystem vorhanden ist. Die von den Patienten berichteten Nebenwirkungen sind dabei meist nur leicht oder mässig ausgeprägt und lassen oftmals mit längerfristiger Einnahme der Medikamente deutlich nach oder verschwinden ganz. Sie zwingen nur sehr selten zum Abbruch der Behandlung. Da kurz wirksame PDE 5 Hemmer insbesondere in den hohen Dosierungen auch die Phosphodiesterase 6 im Auge hemmen, kommt es gelegentlich zu vorübergehenden Farbsehstörungen oder erhöhter Lichtempfindlichkeit, was aber völlig ungefährlich ist.

Herzsicherheit der PDE 5 Hemmer

In vielen Studien wurde nachgewiesen, dass PDE 5 Hemmer nicht zu einer Herzgefährdung führen, im Gegenteil, die klinischen Studien haben gezeigt, dass die Zahl der Herzinfarkte mit diesen Medikamenten entweder niedriger oder gleich hoch war wie sie unter Placebo oder in denselben Altersgruppen einer Durchschnittsbevölkerung vorkommen. Es hat sich auch gezeigt, dass diese Medikamente völlig ungefährlich sind für Patienten, welche schon einmal einen Herzinfarkt oder eine Bypassoperation hatten, bzw. an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße leiden, vorausgesetzt, es werden keine Nitrat-oder Molsidomin haltigen Medikamente eingenommen.

Augensicherheit von PDE 5 Hemmern zur Behandlung von Impotenz und Erektiler Dysfunktion:

Unlängst wurde in den Massenmedien darüber spekuliert, dass PDE 5 Hemmer die Augen schädigen und zur Erblindung führen könnten. Hintergrund hierfür war, dass seit Zulassung der 3 PDE 5 Hemmstoffe insgesamt 43 Fälle (unter mehr als ca. 32 Mio. Anwendern) mit sog. NAION (Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) Augenerkrankung den Behörden gemeldet wurden, einer seltenen Erkrankung des Sehnerven, welche im schlimmsten Falle zur Erblindung führen kann. Hierzu muss man wissen, dass diese Erkrankung in der Normalbevölkerung in den Altersgruppen > 50 Jahre in 5-10 /100 000 Einwohner beobachtet wird und insbesondere Menschen betrifft, welche neben einem Alter von über 50 Jahren noch folgende Risikofaktoren aufweisen: Diabetes, Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin, koronare Herzerkrankung sowie Nikotinkonsum. Wenngleich auch ein ursächlicher Zusammenhang zwischen NAION und der Einnahme von PDE 5 Hemmstoffen ausgeschlossen ist sollten Männer über 50, welche unter den aufgelisteten Erkrankungen leiden, vorsichtig sein, insbesondere dann ,wenn sie an einem Auge von NAION betroffen sind.

Non-responder auf PDE 5 Hemmer (Patienten, welche auf PDE 5 Inhibitoren nicht oder kaum reagieren):

In ca. 20-30% reagieren Männer auf die Einnahme der 3 genannten PDE 5 Hemmer nicht oder ungenügend, sodass ein zufriedenstellender Geschlechtsverkehr nicht möglich ist. Die wissenschaftlich allgemein anerkannte Definition eines Non-responders auf einen PDE 5 Hemmstoff beinhaltet mindestens 4 Versuche mit der höchsten Dosis des jeweiligen Medikamentes unter optimalen Bedingungen. Wie anhand einer Reihe von Studien nachgewiesen werden konnte kann bei vielen Patienten alleine durch Veränderungen der Einnahmegewohnheiten (nüchtern, Abwarten eines ausreichend langen Intervalls zwischen Tabletteneinnahme und Geschlechtsverkehr) bzw. der Begleitumstände (z.B. optimale sexuelle Stimulation durch die Partnerin) eine deutlich bessere Wirkung erzielt werden. Bei Männern, bei welchen trotz dieser Maßahmen weiterhin der Erfolg ausbleibt kann die Beachtung der folgenden Punkte dann doch noch zum Erfolg führen.

Therapieversuch mit einem anderen PDE 5-Inhibitor

Reagiert ein ED-Patient nicht bzw. ungenügend auf die Höchstdosis des einen PDE 5 Inhibitors, handelt es sich also streng definiert hierbei um einen wirklichen Non-responder, so besteht nach eigenen Erfahrungen und auf Grund anderer Autoren eine relativ geringe Chance von 5-14%, dass mit einem anderen PDE 5 Hemmer doch noch ein Erfolg erzielt werden kann (Brisson TE.J Urol 2005 173, Suppl 236, Abstr 871). 

Behandlung von Erektiler Dysfunktion und Impotenz und eines gleichzeitig vorhandenen Testosteronmangels (sog. Hypogonadismus)

Hierbei hat sich gezeigt, dass die Bildung und Expression des Enzyms PDE 5 Testosteron- abhängig ist, d.h., dass bei einem Testosteronmangel zu wenig PDE 5 im Schwellkörper vorhanden ist, sodass die PDE 5 Inhibitoren quasi zu wenig Zielobjekt vorfinden, um eine optimale Wirksamkeit entfalten zu können (Zhang X-H, et al. Eur Urol 2005, 47, 409-416). Außerdem verbessern Androgene wie Testosteron per se die Durchblung in den Schwellkörpern (Aversa A, Clin Endocrinol 2003, 58, 632-638) Mehrere Autoren konnten hierbei nachweisen, dass alleine durch die Testosteronsubstitutionstherapie bei einem Testosteronmangel (Definition: Testosteron< 3,5 ng/ml) PDE 5-Nonresponder zu PDE 5 Respondern konvertiert werden können (1. Shabsigh, R:J Urol 2004, 172, 658-663, 2. Kalinchenko SY: Aging Male 2003, 6, 94-99, 3. Schulman C. J Sex Med 2004 1 Suppl 1,57 Abstr. O89)

Tägliche Dosierung mit einem PDE 5 Hemmer

Non-Responder auf die bedarfsabhängige ED Therapie mit PDE 5 Hemmern zeigen bei der klinischen Diagnostik meist eine schwere sog cavernöse Insuffizienz bei gleichzeitiger arterieller Durchblutungsstörung. Histologisch konnte dabei gezeigt werden, dass diese PDE 5-Nonresponder eine deutliche Dichteabnahme der glatten cavernösen Muskulatur aufweisen (Wespes E, Eur Urology 2005, 48, 136-139). In einer größeren Serie konnte nun McMahon aus Australien nachweisen, dass durch die tägliche Gabe eines lang wirksamen PDE 5 Hemmers zur Nachtzeit knapp 60% der Non-responder auf die bedarfsabhängige Gabe wieder zu Respondern konvertiert werden konnten (McMahon C:.J Sex Med 2004, 1, 292-300).

Fasst man all diese Daten zusammen, so wird die tägliche Gabe eines PDE 5 Hemmers für viele Patienten eine neue Therapieoption darstellen, wobei hiervon insbesondere die Patienten mit organischer, vaskulärer ED, also mit Durchblutungsstörungen in den Penisarterien, (Ergebnisse des Penis. Farbdopplers bzw. duplex sind hier wegweisend!) profitieren dürften. Man muss hierbei aber ganz klar sagen, dass sowohl die umfangreichen Erfahrungen aus der eigenen Praxis als auch große Studien mit einjähriger Dauer gezeigt haben, dass die Patienten mit dieser Therapie nicht geheilt werden können, wie von anderen Autoren anhand unkontrollierter Studien behauptet, sondern diese Therapie in 90% als Dauertherapie benötigen, bzw, ein Teil dann wieder zur bedarfsabhängigen Therapie übergehen kann. Im September 2008 ist für die tägliche Dosierung der einzige lang wirksame PDE 5 Hemmer in 5 mg Tabletten als Monatspackung eingeführt worden. Die Ein-und Zweijahresstudien mit täglicher Dosierung von 5 mg haben dabei eine Wirksamkeit gezeigt, die der einer einmalig eingenommenen Tablette 20 mg entspricht. Die tägliche Dosierung mit 5 mg eignet sich vor allem für die Patienten, welche häufiger Sex bzw. Sex so spontan wie möglich haben, also nicht mehr planen wollen. Mit diesem neuen Therapiekonzept kann man(n) immer wenn Sie es will. Wegen der unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften der PDE 5 Hemmer funktioniert die tägliche Dosierung mit einer Tablette nur bei lang wirksamen PDE 5 Hemmern. Der genannte lang wirksame PDE 5 Hemmer ist auch in der Behandlung des Prostataadenoms (gutartige Prostatavergrößerung) mit begleitenden Problemen beim Miktionieren seit 2 Jahren zugelassen.

Yohimbin

Vor der Zulassung der PDE 5 Hemmer war Yohimbin, ein Extrakt aus der Rinde eines zentralafrikanischen Baumes (Coryanthe Yohimbehe), in Tablettenform das am häufigsten angewandte Medikament bei Erektionsstörungen des Mannes. Anders als PDE 5 Hemmer blockiert Yohimbin so genannte alpha2-Rezeptoren sowohl im Gehirn als auch an den Penisgefässen. Es wirkt somit den erektionshemmenden Einflüssen des sympathischen Nervensystems entgegen, das insbesondere bei Versagensängsten aktiviert ist. Im Vergleich zu den PDE 5 Inhibitoren ist Yohimbin wesentlich schwächer wirksam und wirkt meist nur bei rein funktionellen (psychischen), hingegen kaum bei organischen Störungen.

Apomorphin SL

Apomorphin SL kam im Frühjahr 2001 in Form von 2 mg und 3 mg Tabletten auf den Europäischen und Deutschen Markt. Apomorphin wird als Sublingualtablette unter die Zunge gelegt, löst sich dort in 5-10 min. auf und ist somit nach 10-15 min. bereits wirksam.

Das Wirkprinzip von Apomorphin ist gänzlich anders als das der Phosphodiesterasehemmer. Apomorphin stimuliert im Gehirn die Sexzentren, wodurch mehr erotisch stimulierende Reizimpulse über das Nervensystem zum Penis gelangen und dort die Erektion fördern. Apomorphin greift also direkt im Kopf an, wo ja die Erektion primär gezündet wird, während die PDE 5 Inhibitoren direkt am Penis wirken. Da die Wirksamkeit von Apomorphin ebenfalls von einem intakten Nervensystem abhängig ist, wird klar, dass auch diese Substanz wie die PDE 5 Hemmer und alle anderen neuen Phosphodiesterasehemmer nicht wirken kann, wenn die Nervenleitungen zum Penis als Folge von Operationen (Prostata oder Blasen-bzw. Mastdarmentfernung) oder Unfällen unterbrochen sind. Apomorphin wurde in klinischen Studien an weit übe 5000 impotenten Männern getestet und zeigte hierbei eine globale Wirksamkeitsrate von 50%.



Typische Nebenwirkungen von Apomorphin sind Übelkeit, selten Erbrechen, Schwitzen, Schläfrigkeit, Gähnen und Schwindel. Sehr selten in ca. 0,2- 0,5% kann es bei der Erst- oder Zweitdosierung zu einer sog. Synkope, d.h. einem kurzfristigen Bewusstseinsverlust für 60 sec., kommen, der ohne medikamentöse Gegenmaßnahmen wieder verschwindet. Im Vergleich zu den PDE 5 hemmern war Apomorphin deutlich schwächer, wie sich in drei direkten Vergleichsstudien gezeigt hat. In diesen Studien bevorzugten am Studienende > 90% den PDE 5 Hemmer wegen seiner gegenüber Apomorphin SL deutlich höheren Wirksamkeit und Zuverlässigkeit (Eardley I, et al. BJU Int 2004, 93: 1271-1275 Porst, H, et al:.Urologe A, 2004 Suppl.1, S 65). Auf Grund seiner deutlich unterlegenen Wirksamkeit gegenüber den PDE 5 Hemmern hat Apomorphin SL nie akzeptable Marktanteile erreichen können und ist mittlerweile wieder vom Europäischen Markt verschwunden.

Injektionstherapie bei Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Schwellkörper-Autoinjektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen

Für Patienten, welche auf die PDE 5 Hemmstoffe trotz Ausschöpfung aller genannten Optimierungsmöglichkeiten nicht reagieren kommt die Durchführung der sog. Schwellkörperinjektionstherapie in Frage, welche der Patient in der Urologischen Praxis einfach erlernen kann, um sie dann zuhause selbst anzuwenden (siehe Abb. 12). Die Möglichkeit, durch die Injektion einer vasoaktiven Substanz in die Schwellkörper eine Erektion hervorzurufen, welche nachfolgend den Geschlechtsverkehr erlaubt, gibt es seit 1984.  

Es stehen hierzu verschiedene so genannte vasoaktive Medikamente zur Verfügung, welche eine unterschiedliche Wirksamkeit als auch unterschiedliche Nebenwirkungen aufweisen. 

Mittels einer ultradünnen, 27-30 gauge Nadel wird diese Substanz praktisch schmerzfrei seitlich in die Schwellkörper injiziert, woraufhin es innerhalb von 5 – 10 Minuten zu einer kompletten Gliedversteifung kommt (Abb. 12). Die Dauer der Gliedversteifung ist dabei vom verwendeten Medikament und von der verwendeten Dosis sowie der der Erektionsstörung zugrunde liegenden Ursache abhängig. Die Dosis sollte individuell so eingestellt werden, dass die Erektion nicht über 2 Stunden dauert. 
Immerhin bekommen knapp 80% aller Männer mit Erektionsstörungen auf eine solche Injektion eine gute Erektion. Es handelt sich somit um eine äußerst effektive und nebenwirkungsarme Therapiemethode der erektilen Dysfunktion mit Zufriedenheitsraten, welche ähnlich hoch wie bei den PDE 5 Hemmstoffen liegen. Auch im Zeitalter der PDE 5 Hemmer besitzt die Schwellkörperinjektionstherapie weiterhin einen hohen Stellenwert, zumal sie keine systemischen Nebenwirkungen hat und auch von solchen Männern angewandt werden kann, für welche PDE5 Hemmer kontraindiziert sind (z.B. Nitrat-und Molsidomin haltige Herzmedikamente).

Kombinationstherapien bei erektiler Dysfunktion und Impotenz

Bei solchen Männern, bei denen PDE 5 Hemmer oder die Schwellkörperinjektionstherapie alleine nicht mehr wirken hat sich die Kombination von Tablette (PDE 5 Hemmer) und Spritze, im Einzelfall bewährt oder aber die Kombinationsspritze aus verschiedenen vasoaktiven Substanzen sog. Trimix-oder Triple drug Therapie-, womit Erfolgsraten von 90 % erreichbar sind. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass sie von Ihrem Urologen in die korrekte Injektionstherapie- und technik eingewiesen werden, um Injektionsfehler und sich daraus ergebende Langzeitnebenwirkungen zu vermeiden (siehe Abb. 12).
 Mittlerweile wurden sog. Zweikammerkarpulensysteme entwickelt, so dass dem Patienten der aufwendige Mischvorgang erspart bleibt.

Transurethrale Therapie

In den USA wurde eine neue Anwendungsmöglichkeit entwickelt, indem die vasoaktive  Substanz mit Hilfe eines zum Einmalgebrauch bestimmten Applikator direkt in die Harnröhrenöffnung gebracht wird und dann bei ca. 30 - 40 % aller Patienten innerhalb von 10 - 20 Minuten zu einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion führt. 

Der Vorteil der transurethralen Anwendung ist die nadelfreie Anwendung, Nachteile sind seine relativ geringe Wirksamkeit gegenüber der Spritze oder den PDE 5 Hemmstoffen sowie eine relativ hohe Nebenwirkungsrate in Form von Brennen und Schmerzen im Penis und in der Harnröhre. 
Eine primäre Anwendung kommt bei Patienten mit Kontraindikationen für PDE 5 Hemmer, sowie bei Patienten mit Schädigung der Nervenversorgung des Penis in Frage, wie es häufig der Fall nach operativer Entfernung von Prostata und Blase oder des Mastdarms wegen Krebserkrankungen oder aber bei Polyneuropathien in der Folge einer Zuckerkrankheit der Fall ist. Bewährt hat sich auch für den Patienten, der es sich finanziell leisten kann, die Kombination der transurethralen Therapie und einem PDE 5 Hemmer, wenn beide einzeln angewandt, nicht zum Erfolg geführt haben.

Vakuumtherapie bei Impotenz und erektiler Dysfunktion (Abb.13)

Abb. 13 Die Vakuumtherapie kommt vor allem für solche Patienten in Frage, bei welchen sämtliche aufgeführten medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten keine Wirkung gezeigt haben und die operative Eingriffe zur Behebung ihrer erektilen Dysfunktion nicht wünschen.
 Bei der Vakuumtherapie wird ein mit einer Handpumpe verbundener Zylinder über den Penis gestülpt und gegen den Körper gepresst. Das zusätzliche Auftragen einer Paste dichtet die Zylinderöffnung völlig ab, so dass der Penis sich passiv mit Blut füllt und versteift. Wenn der Penis dann vollends versteift ist, wird der Zylinder abgenommen, nachdem vorher ein Gummiring auf den Penis abgestreift wurde. 
Dieser Gummiring verhindert einen zu schnellen Blutabfluss und hält die Gliedsteife, so dass der Geschlechtsverkehr durchgeführt werden kann. Es gibt mittlerweile mehrere medizinisch vertriebene Vakuumapparate von unterschiedlichen Firmen, die sich sowohl in der Qualität als auch im Preis wesentlich voneinander unterscheiden. 

Nebenwirkungen sind sehr selten und betreffen des öfteren vorkommende Hauteinblutungen und Blutergüsse (Patienten, welche mit Blut verdünnenden Medikamenten wie ASS oder Cumarin haltigen Medikamenten behandelt werden, müssen diese Therapie vorsichtig anwenden und sich quasi herantasten, d.h.,  Vakuum stufenweise vorsichtig aufbauen), außerdem selten Hautverletzungen sowie das Auftreten einer Induratio penis plastica mit Penisverbiegung. 

Gefäßoperationen am Penis

Venensperr-Operationen (Venenligaturen)


Bei einer Reihe von Männern ist ein erhöhter Blutabfluss aus den Schwellkörpern für das Auftreten der erektilen Dysfunktion mitverantwortlich (sog. venöses Leck oder cavernöse Insuffizienz, siehe auch Abb. 2, Abb. 8). Mit Hilfe der Pharmakoncavernosometrie /graphie lassen sich Ausmaß und Lokalisation des Venenabflusses genau feststellen. Handelt es sich hierbei um leichte bis mäßig gradige Störungen mit überwiegendem Blutabfluss über die auf dem Penisrücken verlaufende Dorsalvene, so kann in speziellen Einzelfällen durch eine sogenannte Venensperroperation eine Verbesserung der Erektionsfähigkeit herbeigeführt werden. Von einem kleinen Schnitt an der Peniswurzel werden diese Venen aufgesucht, durchtrennt und unterbunden, so dass das Blut, ähnlich einem Staudammprinzip, länger in den Schwellkörpern verweilt.

 Leider verhält es sich aber so, dass sich bei einem Großteil dieser so operierten Patienten durch Ausbildung von Umgehungskreisläufen im Laufe von 1-2 Jahren sich die Situation wieder deutlich verschlechtert. Aus diesen Gründen und unter Berücksichtung der sehr gut wirksamen Medikamente, welche für die ED-Behandlung mittlerweile zur Verfügung stehen, werden solche Venenligaturen heutzutage nur noch äußerst selten durchgeführt, sie haben quasi ihre Daseinsberechtigung verloren.Dasselbe gilt auch für die noch manchenorts in Deutschland angebotenen Embolisationen der Penisvenen, welche ebenfalls als überholt und unsinniger, obendrein auch kostspieliger Eingriff angesehen werden müssen.

Arterielle By-pass-Operationen

(Schwellkörper-Revaskularisierung)

Bei Patienten mit gestörtem Blutzufluss zu den Schwellkörpern durch Gefäßverschlüsse oder Gefäßverletzungen kann mit aufwendigen Bypassoperationen – ähnlich der Situation bei koronarer Herzkrankheit und Herzinfarkt – eine Verbesserung der Erektionsfähigkeit herbeigeführt werden. Es handelt sich hierbei um sehr aufwendige Gefäßoperationen, bei welchen ein Gefäß der Bauchwand mit den Penisarterien verbunden wird. Allerdings hat sich gezeigt, dass die Langzeiterfolge bei diesen Operationen mäßig sind und oftmals Komplikationen auftreten. Aus diesem Grunde werden solche aufwendigen Gefäßoperationen am Penis nur noch sehr selten bei jüngeren Patienten (< 55 Jahre) mit isolierten Gefäßverschlüssen und ohne weitere Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus oder Nikotinabusus, durchgeführt.
Im Zeitalter der hochwirksamen PDE 5 Inhibitoren spielen die erwähnten Gefäßoperationen am Penis kaum mehr eine Rolle.

Penisprothesen (Penisimplantate)

Bei immerhin 10% aller Männer, welche an einer erektilen Dysfunktion leiden, führt selbst die Kombination aus Pille (PDE 5 Hemmer) und Injektionstherapie nicht mehr zum Erfolg, so dass zur Wiederherstellung der Koitusfähigkeit in diesen Fällen nur die Vakuumtherapie oder die Penisprothetik übrig bleibt.

Bei den biegsamen (malleablen) Implantaten werden von einem kleinen Schnitt am Penis die Schwellörper aufbougiert und dann in jeden Schwellkörper eine Stabprothese eingepflanzt. Vorteile dieser Prothesenart ist die technisch einfach durchführbare Operation sowie die niedrigen Materialkosten (2.000-3.000 Euro) für die Prothese.

 Entscheidende Nachteile der biegsamen Prothesen sind die erhöhte Perforationsgefahr durch den Dauerdruck auf die Schwellkörperhaut (Tunica albuginea), sowie die Tatsache, dass der Penis in einem dauerversteiften Zustand bleibt. Dies lässt sich der Umwelt gegenüber bei entsprechenden Berührungen (Baden, Sauna, sportlicher Betätigung, Tanzen) nicht immer verbergen und kann bisweilen zu peinlichen Situationen führen.



Aus diesem Grunde haben sich weltweit die so genannten hydraulischen (aufblasbaren) Penisimplantate durchgesetzt, welche ca. 80% des gesamten Prothesenmarktes ausmachen. Hierbei werden zwei weiche aufblasbare Zylinder von einem Schnitt am Hodensack oder an der Peniswurzel in die Schwellkörper eingelegt (Abb. 14).

 Die Zylinder sind mit Verbindungsschläuchen mit einer Pumpe, welche im Hodensack versteckt wird, verbunden. Die Pumpe wiederum ist über einen Verbindungsschlauch mit einem kleinen Flüssigkeitsballon, welcher im Unterbauch eingelegt wird, verbunden. Bei Betätigung der im Hodensack nicht sichtbaren aber gut tastbaren Pumpe kommt es dann zur Flüssigkeitsumverteilung von dem Ballon in die Zylinder, so dass diese sich im Schwellkörper füllen und der Penis sich versteift, wie bei einer natürlichen Erektion. Presst man die Kanten an der Unterseite der Pumpe zusammen, so kommt es zur Rückverteilung der Flüssigkeit in den Ballon, der Penis erschlafft wieder (Abb. 14) 

Entscheidende Vorteile der hydraulischen Penisprothesen sind, dass der Penis nur dann versteift ist, wenn es gewünscht ist und dass die Empfindungen bei dieser Prothesenart den früheren natürlichen Gefühlen beim Koitus sowohl beim Manne als auch bei der Frau weitestgehend entsprechen, weshalb viele Paare diese Prothesenart bevorzugen.



Nachteile sind die technisch wesentlich aufwändigere Operation, welche ein entsprechendes Know how vom Operateur verlangt, sowie eine Reparaturquote von Zylinder und Pumpe in ca. 15-20 % bei Langzeitträgern (5 Jahre und mehr). Außerdem spielen die nicht unerheblichen Materialkosten (ca. 6.000 €) in der heutigen Zeit eine zunehmende Rolle. So werden auf Grund der aufgezeigten widrigen Umstände derzeit in ganz Deutschland mit über 82 Mio. Einwohnern nur noch 600-800 hydraulische Penisimplantate pro Jahr eingesetzt, in den USA sind es bei ca. 280 Mio. Einwohnern um zwische 25.000 und 30.000.

 So bleibt in diesen Zeiten mit starker Budgetierung der Mittel den meisten Paaren, welche ein Penisimplantat zur Wiederherstellung Ihres Sexuallebens benötigen und dies auch wünschen, nur noch übrig, dies selbst zu finanzieren, wobei die Gesamtkosten sich auf ca. € 13.000 incl. Material, Krankenhausaufenthalt, Arztkosten belaufen. Die eigenen Erfahrungen mit über 600 unterschiedlichen Penisimplantaten in den letzten 25 Jahren haben gezeigt, dass die hydraulischen Implantate sehr zuverlässig sind mit Zufriedenheitsraten von über 85% bei Mann und Frau.

Viele Paare schrecken vor diesem “letzten Schritt” also der Penisprothetik in den Behandlungsmöglichkeiten der Impotenz eher zurück bzw. können sich nicht damit anfreunden, auch wenn alle konservativen und anderweitigen operativen Methoden nicht in der Lage waren, ihre Erektionsprobleme zu beseitigen und einen normalen, für beide Beteiligten auch befriedigenden Geschlechtsverkehr zu ermöglichen. So lassen viele Paare ein um das andere Jahr ins Land ziehen und hoffen, dass sich vielleicht doch noch eine konservative Möglichkeit in Zukunft auftun würde. 
Dieses jahrelange Zögern führt bei vielen Paaren zu zunehmender Frustration und endet schließlich manchmal auch in einem Scheitern der Beziehung, weil eben doch die überwiegende Mehrzahl der Partnerinnen auf Dauer nicht auf einen vaginalen Geschlechtsverkehr gänzlich verzichten will. 



So bleibt als wohlgemeinter Rat für alle: Wenn Sie alle konservativen Methoden ausprobiert haben, wenn PDE5 Hemmer plus Potenzspritze in Kombination nicht zu einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion führen oder wenn eine Kombination aus Penisverbiegung, Penisschrumpfung und Erektionsstörung bei Induratio penis plastica vorliegt und Sie beide auch in Zukunft nicht auf einen vaginalen Geschlechtsverkehr verzichten wollen, dann ist die Entscheidung für ein Penisimplantat gekommen und dann sollten Sie sich auch dazu bekennen, vorausgesetzt sie beide stehen dazu. 

Die Umstände einer Operation und eines ca. einwöchigen Krankenhausaufenthaltes wiegen bei weitem nicht das auf, was den betreffenden Paaren an mehr Lebensqualität im Sexualleben durch ein Penisimplantat für die Zukunft geschenkt wird.

Extrakorporale Stoßwellen/Schockwellen Therapie des Penis

Eine ganz neue geradezu revolutionäre konservative Therapiemöglichhkeit Männern mit Erektionsstörungen zu helfen stellt die extrakorporale Stoßwellentherapie des Penis dar, welche in Israel entwickelt worden ist. Mit Hilfe einer Stoßwellenmaschine werden hierbei an verschiedenen Applikationsorten des Penis mittels einer am Penisschaft bzw. Damm aufgesetzten Sonde niederenergetische Schocklwellen in den Schwellkörper gesendet. Insgesamt werden je nach Methode/Apparat und Schweregrad der Erektionsstörung 4-12 Sitzungen à 30 Min. durchgeführt. Durch diese völlig neue Therapie, die im Übrigen auch am Herzen bei koronarer Herzerkrankung mit Erfolg durchgeführt wird (Ito K,et al . Am J Cardiovasc Drugs. 2011 1;11(5):295-302  Yang P et al. Heart Vessels. 2012 Mar 30.) kommt es zu einer Verbesserung der Durchblutung der Schwellkörper auf Grund von Bildung neuer kleinster Gefäße. Mehrere Studien haben nun gezeigt, dass diese Methode insbesondere bei Männern mit organischen Erektionsstörungen und hierbei insbesondere gefäßbedingter Impotenz Erfolg versprechend ist und auch langfristig über Jahrewirksam sein können (Vardi Y, et al Eur Urol. 2010 ;58(2):243-248 Vardi Y, et al . J Urol. 2012;187(5):1769-75. Gruenwald I, J Sex Med. 2012 ;9(1):259-64.)

Dies gilt auch für Patienten mit schwerer organisch bedingter Impotenz, bei welchen PDE 5 Hemmer zunächst nicht mehr wirksam sind und bei welchen dann nach Durchführung der Schockwellentherapie. Die PDE 5 Inhibitorem wieder eine Wirkung zeigten, d.h., der Geschlechtsverkehr wieder möglich war. (Gruenwald I, J Sex Med. 2012 ;9(1):259-64.)         

In unserer Praxis sind beide derzeit auf dem Markt befindlichen Schockwellengeräte täglich im Einsatz. (Abb.14)

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