Die Diagnostik und Behandlung sexuell übertragbarer Erkrankungen (Fachausdruck: Sexually transmitted disease - STD) gehört zum Alltag in der urologischen Praxis. Allein in unserer Praxis sehen wir pro Tag durchschnittlich 3 Patienten, welche wegen entsprechender Beschwerden im Genitalbereich oder der Harnblase vorstellig werden. Die häufigsten Symptome, welche die Patienten veranlassen, einen Urologen aufzusuchen sind beim Mann ein Brennen und Stechen in der Harnröhre, nicht selten begleitet von einem tropfenförmigen Ausfluss aus der Harnröhrenöffnung auf der Eichel, welche oftmals fleckige Verfärbungen in Unterhose oder Pyjama hinterlassen, sowie ein Brennen beim Urinieren. Dem erfahrenen Urologen geben bereits die Art und Farbe des Ausflusses eindeutige Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung:... mehr
Der vor allem morgendlich auftretende schmerzhafte eitrig-rahmige Ausfluss (so genannter Bonjour Tropfen) ist typisch für einen akuten Tripper (Gonorrhoe), der mehr weißlich-glasige Ausfluss bei gleichzeitigem Stechen in der Harnröhre weist hingegen auf eine Infektion mit Chlamydien hin. Eher grünlich ist der Ausfluss bei Trichomonaden. Relativ häufig kommt es bei den Männern auch zu einer fleckförmigen rötlichen Entzündung der Eichel und Vorhaut (Fachjargon: Balanitis bzw. Balanoposthitis). Mycoplasmen (Erreger Mycoplasma genitalium) bzw. Ureaplasmen (Erreger Ureaplasma urealyticum) führen seltener, d.h. in 10-20 % zu einem Ausfluss und gehen häufig aber mit unklaren Beschwerden wie leichtem Brennen oder Stechen in der Hanrnröhre einher. Bisweilen wandern sie aber bis zur Prostata und Samenblasen bzw. Hoden, können dann dort entsprechende klinische Beschwerden verursachen und führen bei längerem also eher chronischem Verlauf zu Hodenschmerzen (Testalgie) sowie Druckgefühl und Schmerzempfindungen im Unterbauch, Damm- und Analbereich, insbesondere wenn es im Rahmen einer STD - Infektion zu einer Mitinfektion der Prostata kommt. Nicht selten verursachen Chlamydien bei jüngeren Männern eine akute und hochschmerzhafte Nebenhodenentzündung (Fachausdruck: Epididymitis).
Bei der Frau sind die klinischen Symptome einer akuten Erkrankung mit einem der oben genannten STD-Erreger oftmals recht uncharakteristisch, so dass es nicht selten vorkommt, dass STD Infektionen bei Frauen oft chronisch, bisweilen über Jahre verlaufen und dann zu Langzeitkomplikationen wie einer Unfruchtbarkeit (Fachausdruck: Infertilität) führen können, welche insbesondere nach Chlamydien gehäuft auftreten. Typische Symptome einer akuten STD Entzündung bei der Frau sind stechende und brennende Schmerzen im Bereich des Scheidenvorhofes und der Harnröhre sowie auch ein akuter, nicht selten übelriechender Ausfluss aus der Scheide. Es sei aber hierbei nochmals betont, dass auch schwerere Infektionen wie Syphilis, Trippper oder Chlamydien bei der Frau oftmals nur sehr blande, also symptomarm verlaufen können, und deshalb eine entsprechende ärztliche Diagnose und Therapie dann ausbleibt, so dass diese Frauen chronische Infektionsträger sind und die Erkrankung bei entsprechenden sexuellen Kontakten weitergeben. Bisweilen leiden diese Frauen bei chronischen Infektionen mit den genannten Erregern an unklaren Missempfindungen im Genital- und Harnröhrenbereich oder auch an einem chronischen Schmerzsyndrom im kleinen Becken (Pelvic pain Syndrom).
Seltenere Komplikationen bei STD-Infektionen und hierbei insbesondere bei Chlamydien und Gonorrhoe-Infektionen sind Beteiligungen der Gelenke mit entsprechenden Gelenkbeschwerden und beim Mann das Auftreten einer Harnröhrenenge, die insbesondere nach Tripper- und seltener nach Chlamydieninfektionen auftreten und dann zu entsprechenden Beschwerden beim Urinieren mit Harnstrahlabschwächung und Restharn führen.
In jedem Falle sollte unbedingt dann eine entsprechende Urologische Diagnostik erfolgen.
Bezüglich der Übertragungs-/Ansteckungswege sind zweifelsohne sexuelle Kontakte, sei es durch Geschlechts- und Analverkehr oder aber auch durch Oralverkehr, an erster Stelle zu nennen. Eine Mär ist, dass die entsprechenden Infektionen, wie Syphilis, Tripper, HPV-Infektionen oder Chlamydien ausschließlich durch ungeschützten Geschlechtsverkehr übertragen werden können. Ohne Ausnahme können diese auch durch ungeschützten Oralverkehr weiter gegeben werden und führen dann zu entsprechenden Symptomen im Mund-Rachenbereich. Sexuelle Kontakte sind aber nicht der alleinige Übertragungsmodus. Insbesondere an den Orten, wo sich eine Vielzahl von Menschen in „körperwarmer“ Umgebung spärlich oder unbekleidet zusammenfinden, wie gewisse Bereiche in Bäderlandschaften oder vor allem Whirlpools, sind Übertragungen von Chlamydien, HPV Viren, Ureaplasmen und Mykoplasmen nicht selten. Selbige Aussage gilt auch für mangelhafte hygienische Toilettenzustände, wie man sie gerne in Entwicklungsländern oder auch im Rotlichtmilieu von Großstädten antreffen kann, weshalb hier jeder gut beraten ist, die entsprechende hygienische Vorsorge zu treffen. Aus dem obig Gesagten geht auch hervor, dass bei Auftreten einer entsprechenden STD Erkrankung in einer festen Partnerschaft nicht zwangsläufig der betroffene Partner fremdgegangen sein muss. Dies sollten alle mit einer STD Erkrankung konfrontierten Paare zunächst verinnerlichen und nicht sofort den betroffenen Partner zwangsläufig des Fremdgehens beschuldigen und damit unvermeidlich eine Partnerschaftskrise auslösen.
Sexuelle übertragbare Erkrankungen mit den obig genannten Erregern zeigen weltweit eine deutlich zunehmende Tendenz. Nach dem jüngsten Bericht 2012 des Center for Disease Control and Preservation (CDC) kommt es alleine in den USA jährlich zu 19,7 Millionen neuen Infektionen mit sexuell übertragbaren Erkrankungen, welche insgesamt mit etwa 16 Milliarden USD Behandlungskosten zu Buche schlagen. Somit kommt diesen Infektionen eine erhebliche gesundheitsökonomische Bedeutung zu, was natürlich auch für unsere Breiten zutrifft.
Wie häufig bereits die Sexually Transmitted Diseases (STD), also die Infektionen mit Gonokokken (syn. Neisserien), Chlamydia trachomatis, Herpes Simplex Virus 2, Trichomonas vaginalis und Humanen Papillomaviren (HPV untersucht wurde auf 23 Hochrisiko HPV Typen) sind zeigte eine für die US-Bevölkerung repräsentative epidemiologische Studie aus den USA, genannt National Health and Nutrition Examination Survey), in welcher 2003-2004 838 weibliche Teenager im Alter 14-19 auf die genannten 5 häufigsten STD-Erreger hin untersucht wurden: Bei insgesamt 24,1%, also einem Viertel dieser jungen Mädchen wurde mindesten einer der 5 STD-Erreger nachgewiesen. Bei den zum Zeitpunkt der Untersuchung sexuell aktiven Mädchen betrug die Ansteckungsrate 37,7 % (!!). HPV Infektionen mit einem der 23 Hochrisikotypen und/oder HPV 6 bzw. 11 wurden bei 18,3 % nachgewiesen, gefolgt in der Häufigkeit von Chlamydien mit 3,9 %. (Forhan SL et al, Pediatrics 2009). Erschreckend in dieser Studie war auch die Tatsache, dass innerhalb eines Jahres nach dem ersten Sex 19,2 % der Teenager eine STD, meist mit HPV, erworben hatten, obwohl sie nur überhaupt einen Sexpartner hatten.
In einer anderen US Beobachtungsstudie mit 386 weiblichen Jugendlichen in der Altersgruppe 14-17 einer städtischen Bevölkerung, welche alle sehr frühzeitig im Alter von 13-15 Jahren den ersten Geschlechtsverkehr hatten, wurde das Zeitintervall vom ersten GV bis zu einer STD-Erkrankung überprüft (Arch Pediatr Adolesc Med 2009). Im Alter von 15 Jahren hatten bereits 25 % dieser Mädchen ihre erste STD, wobei in dieser Studie am häufigsten eine Infektion mit Chlamydia trachomatis nachgewiesen wurde. Reinfektionen waren bei diesen Mädchen sehr häufig und wurden in 25 % angetroffen, wenn zuvor eine Erstinfektion mit Chlamydien, Gonokokken oder Trichomonaden stattgefunden hatte. Die Autoren kommen schließlich zu der Schlussfolgerung, dass bei recht frühzeitig sexuell aktiven Jugendlichen ein rechtzeitiges Screening auf STD-Erreger wünschenswert sei und entsprechende Präventionsmaßnahmen besprochen werden sollten.
Nicht selten kommt es bei einer akuten STD Infektion zur Übertragung von 2 oder gar 3 unterschiedlichen Erregern. So wird immer wieder die Kombination einer gleichzeitig erworbenen Gonorrhoe (Tripper) und Chlamydieninfektion beobachtet oder aber die kombinierte Ansteckung mit Gonorrhoe- und Syphilislisbakterien. Kombinationen von Chlamydien sowie Mykoplasmen und/oder Ureaplasmen sind ebenfalls sehr häufig bei STD Infektionen anzutreffen (Couldwell DL et al, Int J STD AIDS 2012). Dass es häufig zu gleichzeitiger Infektion mit 2 oder gar 3-4 Erregern kommt zeigte auch eine in Moskau durchgeführte Studie (Taylor-Robinson D et al, Int J DTD AIDS 2009): Die aus der Harnröhre entnommenen Abstriche von 172 Männern aus Moskau, welche wegen klinischen Beschwerden eine STD Ambulanz aufgesucht hatten, zeigten folgende Resultate: Gonorrhoe, also Tripper, wurde bei 24 %, Chlamydien bei 33 %, und Mycoplasma genitalium bei 26 % nachgewiesen. Bei 36 % der mit Gonokokken infizierten Männer wurden auch gleichzeitig Chlamydien gefunden und bei 22 % gleichzeitig Mykoplasmen. Bei 21 % der auf Chlamydien positiv getesten Männer wurden auch Mykoplasmen nachgewiesen.
Je sexuell aktiver, d.h. je mehr sexuelle Partner Befragte hatten, desto höher war die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung auch mit mehreren Erregern.
Viele Studien haben gezeigt, dass am Gefährdesten, sexuell übertragbare Krankheiten zu bekommen, hierbei bisexuell orientierte Menschen sind. Dies trifft dabei auf beide Geschlechter zu, also auf lesbisch und homosexuell orientierte Menschen. (Mojoly A.S, Perspectives on Sexual Health and Reproductive Health, 2012). Interessanter Weise zeigten Studien in den USA, dass lesbisch orientierte Frauen mit insgesamt mehr als 2 Partnerinnen ein um das 1,7 fach höheres Risiko aufwiesen, eine STD zu bekommen als Frauen mit einem heterosexuellen Partner (Lindley LL et al, Perspectives on Sexual Health and Reproductive Health 2012). Auf die Problematik der Bisexualität hinsichtlich der Verbreitung von Sexually Transmitted Diseases weist auch eine weitere Arbeit hin (Merce, CH et al, Int J STD AIDS 2009): Die Problematik in dieser Gruppe liegt insbesondere darin, dass sie viel häufiger die Sexualpartner wechseln und häufig dann auch die bei homosexuellen Aktivitäten (ungeschützter Analsex) erworbenen Erreger bei ihrem nächsten heterosexuellem Event der Partnerin transvaginal weitergeben.
Generell nehmen seit einigen Jahren nahezu alle obig aufgeführten STD (Sexually Transmitted Diseases) incl. der klassischen Geschlechtskrankheiten wie Syphilis und Gonorrhoe als auch HIV-Infektionen wieder deutlich zu, was insbesondere auf einen sehr liberalen und potenziell gefährlichen Umgang insbesondere der jüngeren Generation in Sachen Sex zurückzuführen ist. So wurden zum Beispiel in zwei unterschiedlichen Studien in 2%-8 % der Partnerinnen von Männern mit einer Anamnese einer unspezifischen Harnröhrenentzündung Chlamydien nachgewiesen (Saunders JM et al, Int J STD AIDS 2011).
Für den in den letzten Jahren erschreckende Ausmaße annehmenden Anstieg der HIV-, Syhilis-, und Gonorrhoeinfektionen zeichnen insbesondere Homosexuelle mit Hochrisiko Sexverhalten (ungeschützter Geschlechtsverkehr mit bis zu mehr als 100 – 150 Partnern pro Jahr !!!) als auch sog. Sexworkers (Prostituierte) verantwortlich, welche sich gegen entsprechende „Entlohnung“ auf ungeschützten Koitus einlassen. Dies betrifft teilweise Angehörige der osteuropäischen Länder bzw. des asiatischen Raumes (siehe auch immer noch florierender Sextourismus in die einschlägig bekannten Länder).
Männer, welche Medikamente zur Verbesserung der sexuellen Performance einnahmen, zeigten ebenfalls ein signifikant höheres Risiko, eine STD zu haben als solche, welche keine erektionsfördernden Medikamente zu sich nahmen (Jena AB et al, Ann Intern Med 2010).
In jedem Falle muss bei Nachweis eines STD Erregers immer auch gleichzeitig nach anderen STD Erregern durch entsprechende diagnostische Methoden gefahndet werden.
Die Benutzung von Kondomen ist zweifelsfrei die beste Prävention, um sich vor sexuell übertragbaren Erkrankungen zu schützen, sie gibt aber nie einen 100%igen Schutz. So zeigten in einer Studie in den USA von 463 Männern aus 2 großen Städten in der Altersgruppe 18 - 40 Jahre solche mit regelmäßiger Kondombenutzung nur in 37,9% einen Befall mit HPV, getestet an 5 verschiedenen Stellen der Anogenitalregion, verglichen mit 53,9% der Männer, die Sex ohne Kondom praktizierten (Nielson, CM et al, J Infect Dis 2010). Außerdem haben Studien der letzten Jahre gezeigt, dass durch die routinemäßige Beschneidung von sexuell aktiven Männern die Weiterverbreitung von STD Erkrankungen, incl. AIDS deutlich reduziert werden kann, so dass die Beschneidung (Fachausdruck: Zirkumzision) als anerkannte Präventionsmaßnahme gilt, insbesondere in den Ländern, wo HIV und die damit assoziierte AIDS-Erkrankung weit verbreitet sind. In drei verschiedenen Studien aus den USA konnte überzeugend gezeigt werden, dass die routinemäßige Beschneidung Neugeborener zu einer Verminderung des HIV/AIDS Risikos um 53 % bis 60 %, einer Verminderung der Herpes Simplex Virus 2 Infektion um 28% bis 34 % und einer Verminderung einer HPV-Infektion um 32 % bis 35 % führt. Zusätzlich war das Risiko einer bakteriellen Vaginalinfektion bei den Sexualpartnerinnen der beschnittenen Männer um 40 % und das einer Trichomonas vaginalis Infektion um 48 % reduziert (Tobian AAR et al, Arch. Pediatr Adolesc Med 2010).
Diese überzeugenden Zahlen veranlassten die Amerikanische Akademie der Kinderärzte (American Academy of Pediatrics - APP) zu dem Statement, dass die Beschneidung Neugeborener erhebliche medizinische Vorteile bezüglich späterer STD Infektionen aufweist.
Die Ergebnisse zweier anderer groß angelegter Studien wurden in der renommierten wissenschaftlichen Zeitschrift New England Journal of Medicine 2009 publiziert (Tobian AAR NEJM 2009): In diese Studie wurden insgesamt 5.534 HIV negative und unbeschnittene Jungen/Männer im Alter 15-49 rekrutiert, wobei 3.393 davon negativ auf Herpes Simplex 2 Virus getestet worden waren. Diese Männer wurden per random entweder sofort beschnitten (Intervention group n = 1.684) oder 24 Monate später (Control group, n = 1.709). Nach 2 Jahren waren 7,8 % in der Gruppe 1, aber 10,3 % in der Kontrollgruppe Herpes Simplex 2 positiv. Bezogen auf die Hochrisiko HPV Viren waren die Ergebnisse noch beeindruckender nämlich 18 % der sofort Beschnittenen und 27,9 % der verzögert, also 2 Jahre später Beschnittenen (p=0,009) wurden auf HPV positiv getestet.In einer weiteren Längsschnittstudie, durchgeführt in Südafrika, konnte ebenfalls nachgewiesen werden, dass durch eine Beschneidung die HIV und Herpes Simplex Virus 2- Infektionsraten per heterosexuellem Geschlechtsverkehr signifikant gesenkt werden konnten (Séverin-Guy, M et al, AIDS 2009).
In den HIV/AIDS Hochrisikoländern in Afrika mit hohem Durchseuchungsgrad werden großflächig von der WHO unterstützte Beschneidungsaktionen zur Eindämmung der Seuche durchgeführt. Die mittlerweile verfügbaren Ergebnisse mehrerer prospektiver Studien haben gezeigt, dass durch solche, konsequent in Hochrisikoländern angebotene Beschneidungsprogramme die HIV Inzidenz um 50-60 % zurückgeht (Doylea, SM et al, J Urol 2010).
Wie schon angedeutet, können sexuell übertragbare Erreger oft monate- ja jahrelang vorhanden sein, ohne größere klinische Symptome zu verursachen und dann entweder auf einen neuen Partner oder auch auf das neugeborene Kind übertragen werden. Nur so wird es verständlich, dass in einer Feldstudie mehr als 10 % junger Erwachsener mit einer im Labor bestätigten STD Diagnose angaben, seit über einem Jahr keinen Sex mehr gehabt zu haben (Diclemente RJ et al, Pediatrics 2011).
Wird man bei Kindern auf Grund von Genitalsymptomen auf eine STD wie Chlamydien etc. fündig so sollte man an einen stattgehabten Missbrauch denken (Haydon AA et al Perspectives on Sexual Health and Reproductive Health, 2012).
In vielen Partnerschaften führt die Diagnose sexuell übertragbare Erkrankung, also STD, zunächst zu einer starken Belastung, da Man(n)/Sie oft nicht wissen, woher man diese Infektion hat, wenn bei dem Betroffenen selbst ein Seitensprung ausgeschlossen ist. Hierbei kommt es dann oft zu erheblichen partnerschaftlichen Problemen bis hin zur Trennung. So verwundert es nicht, dass Studien gezeigt haben, dass eine STD Erkrankung in einem Viertel der Fälle nicht dem Partner/Partnerin mitgeteilt wird (Gursahaney PR et al, Sexually Transmitted Diseases 2011). Diese Verheimlichung einer STD-Erkrankung macht naturgemäß eine abschließend erfolgreiche Behandlung einer solchen Erkrankung in einer sexualle aktiven Beziehung wegen des ping pong Effektes nahezu unmöglich.
Die extrakorporale Stoß-(Schockwellen)therapie am Penis ist eine noch recht junge Therapieform, welche prinzipiell bei zwei verschiedenen Erkrankungen zur Anwendung kommt:
In der Behandlung der Erektilen Dysfunktion ist die niedrig energetische Stoßwellentherapie (englisch: Low intensity extracorporal shockwave therapy - ESWT) erst vor 3 Jahren eingeführt worden und hat mittlerweile in Expertenkreisen einen festen Platz im therapeutischen Repertoire der Impotenzbehandlung gefunden. Sie macht immer dann Sinn, wenn den Erektionsstörungen eine überwiegend organische Ursache zugrunde liegt. Solche organischen Ursachen von Erektionsstörungen sind insbesondere
Im Tierexperiment bei der Ratte mit Diabetes mellitus und dadurch bedingter Impotenz hat sich gezeigt, dass die Anwendung von so genannten nieder energetischen (low intensity) Schock(Stoß)wellen eine deutliche Verbesserung der Erektionsfunktion bewirkt auf Grund einer erheblichen Verbesserung der Gefäß- (Endothel)funktion sowie der Funktion der glatten Schwellkörpermuskelzellen (Qiu X, Lin G, Xin Z, Ferretti L, Zhang H, Lue TF, and Lin C-S. Effects of low-energy shock-wave therapy on the erectile function and tissue of a diabetic rat model J Sex Med. 2013 Mar;10(3):738-46) Die Schockwellen waren also in der Lage die durch den Diabetes mellitus impotent gewordene Ratte wieder potent zu machen.
Am Menschen wurde diese völlig neue Therapie bei Potenzstörungen erstmals 2010/2011 angewendet, wobei verschiedene Autoren über länger (bis zu 2 Jahre) anhaltende Therapieerfolge berichteten.
So berichtete die Arbeitsgruppe um Y. Vardi und I. Gruenwald aus Israel über Therapieerfolge bis zu 2 Jahre nach Anwendung von bis zu 12 Schockwellensitzungen mit dem Medispec ED 1000 Gerät bei impotenten Männern, bei welchen zuvor teilweise auch keine Medikamente mehr wirksam waren (Vardi Y, et al: Can lowintensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction, Eur Urol. 2010 ,58(2):243-248 , Gruenwald I, Appel B, Vardi Y Low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):259-64.
Autoren aus anderen Ländern haben in der jüngsten Zeit ebenfalls über sehr ermutigende Ergebnisse der Schockwellentherapie am Penis bei Männern mit Potenzstörungen berichtet, wobei teilweise auch andere Geräte wie das RENOVA (Hersteller Direx) zum Einsatz kamen (Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Nazar J : Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with Erectile Dysfunction (ED) who have failed to respond to PDE5i therapy. A pilot study.[Article in English, Spanish]Arch Esp Urol. 2015 Mar;68(2):152-160, Reisman Y, Hind A, Varaneckas A, Motil I: Initial experience with linear focused shockwave treatment for erectile dysfunction: a 6-month follow-up pilot study. Int J Impot Res. 2015;27(3):108-112. Olsen AB, Persiani M, Boie S, Hanna M, Lund L : Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile dysfunction? A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Urol. 2015;49(4):329-33.. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, Denes B. Low intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: a study in an Indian population. Can J Urol. 2015;22(1):7614-622, Yee CH, Chan ES, Hou SS, Ng CF Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of erectile dysfunction: a prospective, randomized, double-blinded, placebo controlled study. Int J Urol. 2014 ;21(10):1041-1045.)
Aus dem deutschsprachigen Raum gibt es bezüglich der extrakorporalen Stoßwellentherapie am Penis bei Potenzstörungen noch keine zitierbaren Ergebnisse. Unser Institut ist das erste Institut in Deutschland, welches diese neue Therapieform Patienten mit Portenzstörungen seit über 1 ½ Jahren mit großem Erfolg anbietet.
Neben den bereits zitierten Stoßwellenapparaten der Firma Medispec (Medispec ED 1000) und Direx (RENOVA) verfügen wir nun auch über die ganz neuen Therapiegeräte der Firma Dornier (Gerät Aries) und der Firma M.T.S (Gerät Urogold 100), so dass wir weltweit die einzige Institution sind, welche unseren Patienten alle 4 auf dem Markt befindlichen Stoßwellengeräte anbieten können. Die jeweiligen Geräte arbeiten mit unterschiedlichen Energien und Sonden, wobei wir dann nach den Ergebnissen der bei uns durchgeführten Diagnostik (Schwellkörperpharmakontest mit vasoaktiven Substanzen, Farbdopplersonographie der Penisarterien, Penismaße) vor Ort entscheiden, welches Gerät und welche Energie zur Anwendung kommen soll und wie viele Sitzungen (meist zwischen 4 und 8 von jeweils 30 Min. Dauer) empfohlen werden.
Unsere eigenen Erfahrungen der letzten 1 ½ Jahre haben gezeigt, dass nach kombinierter Anwendung der ESWT mit PDE 5 Hemmern viele Patienten, bei welche PDE 5 Hemmer alleine nicht mehr in der Lage waren, eine steife Erektion herbeizuführen, eine koitusfähige Erektion wieder zustande kam und der Geschlechtsverkehr dann über eine längere Zeitdauer wieder gut möglich ist.