Unfruchtbarkeit - Infertilität

Infertilität (Fruchtbarkeitsstörungen)

Fruchtbarkeitsstörungen betreffen Millionen von Paaren. Immerhin sind alleine in Deutschland ca. 15 % aller Ehepaare ungewollt kinderlos. In ca. 40 % ist diese ungewollte Kinderlosigkeit auf Fruchtbarkeitsprobleme beim Mann und in weiteren 40 % auf Probleme bei der Frau zurückzuführen. In den restlichen 20 % liegen die Probleme bei Mann und Frau gemeinsam. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) spricht man von einer primären Sterilität, also primär ungewollter Kinderlosigkeit, wenn trotz regelmäßigem Geschlechtsverkehr sich auch nach 2 Jahren noch keine Schwangerschaft eingestellt hat.

Untersuchung der Unfruchtbarkeit beim Mann

Jedes Ehepaar sollte sich also diese 2 Jahre Zeit lassen bevor ärztlich Hilfe in Anspruch genommen wird. Da die Abklärung beim Mann unkomplizierter ist, sollte erst dieser sich bei einem Urologen auf seine Fruchtbarkeit hin untersuchen lassen. Wichtigste Untersuchungsmethode ist hierbei die Analyse des Ejakulats auf Anzahl, Beweglichkeit und Form der darin enthaltenen Spermien. Die Gewinnung des Ejakulates erfolgt durch Selbstbefriedigung, welche idealerweise in einem abgeschlossenen Praxisraum erfolgt. 5 Tage vor dieser Untersuchung sollten die Männer keinen Samenerguss gehabt haben, um die Ergebnisse nicht zu beeinträchtigen.

Hormonanalysen und Spermiogramm

Neben dem Spermiogramm werden noch Hormonanalysen durchgeführt, wobei insbesondere die Werte von Testosteron und FSH wichtig sind. Ein erhöhter FSH-Spiegel im Blut signalisiert, dass das Spermien produzierende Hodengewebe irreparabel geschädigt ist, wobei als Faustregel gilt, je höher der FSH-Wert im Blut (normal < 10 IE/l) desto stärker die Schädigung des Hodengewebes.

Ultraschalluntersuchung des Hodens bei Unfruchtbarkeit

Sehr wichtig ist auch die Ultraschalluntersuchung des Hodens. Hiermit lassen sich Veränderungen im Hodengewebe, insbesondere auch Hodentumore nachweisen. Dies ist insofern von Bedeutung, da Männer mit Fruchtbarkeitsstörungen ein erhöhtes Risiko haben an Hodenkrebs zu erkranken, insbesondere wenn in der Kindheit ein Hodenhochstand (Kryptorchismus) vorhanden war.

Im Rahmen der Ultraschalluntersuchung der Hoden wird auch eine Duplexsonographie der Hodengefäße durchgeführt, um z.B. eine Krampfaderbildung (sog. Varikozele) zu entdecken, welche mit eine der häufigsten Ursachen für die männliche Unfruchtbarkeit ist.

Erweiterte Funktionstests beim Spermiogramm bzw. in der Hormonanalytik runden dann je nach den vorher erhobenen Befunden das komplette Abklärungsprogramm beim Mann ab.

Das Spermiogramm

Von einem normalen Spermiogramm (Normozoospermie) nach WHO (Weltgesundheitsbehörde) spricht man, wenn folgende Parameter vorliegen: Siehe Tabelle "Neuen Referenzwerte für das Spermiogramm nach WHO 2010"

Medizinische Nomenklatur zur Kategorisierung des Spermiogramms:

  • Normozoospermie: Normale
  • Ejakulatparameter Oligozoospermie: Zu wenige Spermien (< 15 Mio/ml)
  • Asthenozoospermie: Herabgesetzte Motilität (< 32 %)
  • Teratozoospermie: Zu wenige normal geformte Spermien
  • Oligo-Astheno-Teratozoospermie: Zu wenige Spermien, zu wenig
  • (OAT): Motilität und zu wenig normal geformt
  • Kryptozoospermie: Weniger als 1 Mio Spermien/ml
  • Nekrozoospermie: Nur tote, also nicht bewegliche Spermien
  • Parvesemie: Zu geringes Ejakulatvolumen (< 1,5 ml)
  • Azoospermie: Keine Spermien im Ejakulat
  • Aspermie: Kein Ejakulat/Sperma

Fruchtbarkeit des Mannes

Mit zunehmendem Alter kommt es beim Mann zwar zu altersbedingten Veränderungen in den verschiedenen Strukturen des Hodengewebes und hier vor allem zu einer Verringerung der Zahl der das männliche Geschlechtshormon Testosteron produzierenden Leydigzellen, so dass ab dem 40.-50. Lebensjahr ca. 20 % der Männer an einem Testosteronmangel (Hypogonadismus) leiden, die Spermiogenese selbst bleibt aber vom Alterungsprozess des Mannes weitgehend unbeeinflusst.

Will heißen, dass bislang für den alternden Mann eine Abnahme der Samenzellparameter und der Funktion nicht belegt ist, sodass die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft auch bei Paaren mit älteren Männern und jungen Frauen ähnlich hoch ist wie bei Paaren mit jungen Männern. Allerdings kommt es beim alternden Manne ca. ab dem 50. Lebensjahr zu einer Zunahme struktureller chromosomaler Veränderungen an den Samenzellen und damit zu einem höheren Risiko, dass Kinder älterer Männer eine autosomal dominante Erkrankung bekommen.

Rein aus diesem Grunde hat die American Fertility Society die Empfehlung herausgegeben, dass Samenspender nicht älter als 50 Jahre sein sollten. Allerdings ist das insgesamt seltene Risiko, dass bei einem 50-jährigen Vater das Kind einen genetischen Defekt aufweist nur doppelt so hoch wie bei einem 25 jährigen Vater.

Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit (Infertilität)

Eine Vielzahl von möglichen Ursachen können beim Mann zu einer Einschränkung der Fruchtbarkeit (Infertilität) führen und damit einem Kinderwunsch entgegenstehen:

Erkrankungen des Hodens als Ursache einer männlichen Infertilität: Hodenhochstand (Kryptorchismus)

Beim Hodenhochstand (Fachsprache: Kryptorchismus) befindet sich der Hoden bei Geburt nicht im Hodensack sondern entweder im Leistenkanal oder aber auch im Bauchraum (sog. Bauchhoden). Bei normal geborenen reifen Neugeborenen findet man einen Hodenhochstand (Kryptorchismus) ein- oder beidseitig in ca. 2-3 % der Fälle, wobei es in über der Hälfte dieser reifen Neugeborenen innerhalb der nächsten 3-6 Monate zu einem spontanen Herabgleiten des Hodens (sog. Deszensus) in den Hodensack kommt.

Bei frühgeborenen Neugeborenen findet man einen Hodenhochstand (Kryptorchismus) in bis zu 20-30 %, allerdings kommt es dann auch hier in der Mehrzahl der Fälle zu einem spontanen Deszensus innerhalb der ersten Monate nach der Geburt.

Ein Hodenhochstand wird auch häufiger bei Jungen mit Störungen der Hormonsekretion im Hypothalamus-Hypophysenbereich (hypogonadotroper Hypogonadismus) im Rahmen von verschiedenen seltenen Missbildungskomplexen beobachtet, wobei hierbei am häufigsten das so genannte Kalmann-Syndrom angetroffen wird, eine Kombination aus Beeinträchtigung der Riechfunktion (Anosmie – die betroffenen Patienten können nicht riechen) und hypogonadotroper Hypogonadismus.

Bleibt ein spontanes Herabgleiten (Deszensus) des/der Hoden bis zum Ende des 1. Lebensjahres aus, muss der Hodenhochstand behandelt werden. Wird dieser Zeitpunkt versäumt kommt es meist zu einer irreparablen Beeinträchtigung der späteren Spermienproduktion (Spermiogenese) und damit zu einer Unfruchtbarkeit (Infertilität) im späteren Erwachsenenalter.

Zwar kann beim Hodenhochstand (Kryptorchismus) primär eine so genannte Hormonkur entweder mit 500 IE HCG (Humanes Choriongonadotropin) als Spritze einmal pro Woche für 5 Wochen oder mit GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) als Nasenspray, 3x täglich 200 µg (also insgesamt 1,2 mg/Tag) in jedes Nasenloch gesprüht für 4 Wochen ausprobiert werden, allerdings führen solche „Hormonkuren“ nur in 20-30 % zu einem Herabwandern der Hoden (spontaner Deszensus). Die Mehrzahl der Jungen mit Hodenhochstand muss einer operativen Therapie zugeführt werden, indem der hoch stehende Hoden über einen Leistenschnitt nach unten in den Hodensack geholt wird (sog. Orchidopexie).

Wie schon erwähnt hat eine verspätete Behandlung beim Hodenhochstand (Kryptorchismus) jenseits des 2. Lebensjahres praktisch immer eine spätere starke Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit (Infertilität) zur Folge. Außerdem müssen die Männer, bei welchen ein Hodenhochstand (Kryptorchismus) vorlag wissen, dass sie gegenüber der Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko aufweisen, später an einem Hodenkrebs zu erkranken, weshalb sie später ab dem 14. Lebensjahr regelmäßig (alle 2-3 Monate) ihre Hoden auf etwaige Verhärtungen oder Vergrößerungen abtasten und bei etwaigen Veränderungen sofort einen Urologen aufsuchen sollen.

Vom eigentlichen Hodenhochstand (Kryptorchismus) zu unterscheiden sind:  

Der Gleithoden:

Wobei der Hoden sich meist hoch skrotal am äußeren Leistenring befindet, aber mit der Hand in den Hodensack heruntergezogen werden kann. Da der Gleithoden ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit und späteren Infertilität führen kann, sollte er, wie der Kryptorchismus, operativ durch eine Orchidopexie behandelt werden.  

Der Pendelhoden:

Wobei der Hoden zwischen Leistenkanal und Hodensack hin und her pendelt, sich meist aber im Hodensack befindet. Der Pendelhoden führt meist nicht zu einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit und bedarf deshalb auch keiner operativen Behandlung.  

Der ektope Hoden:

Hierbei befindet sich der Hoden außerhalb des normalen „Wander-“ (Deszensus) weges z.B. unterhalb des Leistenkanals im Oberschenkel, und bedarf immer einer Operation.  

Die Anorchie:

Hierbei ist der Hoden gar nicht angelegt. Ob eine Anorchie oder aber ein so genannter Bauchhoden (der Hoden liegt oberhalb des Leistenkanals im Bauchraum) vorliegt kann durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) ermittelt werden.

Varikozele (Krampfadern des Hodens) als Ursache für Unfruchtbarkeit

Als Varikozele bezeichnet man die krampfaderähnliche Erweiterung/Schlängelung der Hodenvenen im Samenstrang (Plexus pampiniformis - Abb. 1).

Die Varikozele ist die häufigste Erkrankung im Bereich des Hodens und man findet sie in 10-20 % aller Männer.

Auf Grund der unterschiedlichen Abflussverhältnisse beider Hoden (die Hodenvene des linken Hodens mündet rechtwinklig in die linke Nierenvene, die Hodenvene des rechten Hodens hingegen spitzwinklig in die untere Hohlvene), befindet sich die Varikozele bei der klinischen Untersuchung in 80 - 90 % nur auf der linken Seite, in je 5 – 10 % auf der rechten oder aber auf beiden Seiten.

Dieser in den meisten Publikationen zur Varikozele angegebenen Seitenverteilung widerspricht allerdings eine im Lancet publizierte Arbeit. Nach dieser zeigten von 255 infertilen Patienten mit Varikozele bei der Dopplersonographie und Venographie 17,6 % eine einseitig linksseitige, 1,5 % eine einseitig rechtsseitige und 80,8 % eine beidseitige Varikozele (Evers, J. et al: Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 361, 1849-1852, 2003). Den Autoren zufolge wären bei der rein körperlichen Untersuchung 10 % der linken und 90 % der rechten Fälle unentdeckt geblieben. Erst durch den Einsatz von Dopplersonographie und Venographie konnte nachgewiesen werden, dass es sich bei der Varikozele letztendlich meist um eine beidseitige Erkrankung handelt.

Schweregrade der Varikozele

Generell unterscheidet man drei Schweregrade der Varikozele (I-III), wobei eine ausgeprägte Varikozele (III) meist auch mit einer Verkleinerung des Hodens- (Hodenatrophie) einhergeht. Eine Varikozele tastet/sieht man am besten im Stehen bei gleichzeitiger Betätigung der Bauchpresse (sog. Valsalva-Manöver), wobei dann die zu Krampfadern erweiterten Hodenvenen zwischen den Hodensack umfassenden Fingern sich wie ein wurmförmiges Knäuel anfühlen. Von einer subklinischen Varikozele spricht man, wenn man zwar klinisch keine Krampfadern im Hodensack tasten kann, man aber mit Hilfe der Doppler-/Duplexsonograhie unter Betätigung der Bauchpresse (Valsalva-Manöver) einen Rückstrom in die Hodenvenen nachweisen kann.

Die wissenschaftliche Literatur zur Varikozele füllt mittlerweile schon ganze Bibliotheken und bis zum heutigen Tage streiten sich die Wissenschaftler ob die Behandlung einer klinisch manifesten Varikozele bzw. einer sog. subklinischen Varikozele bei Unfruchtbarkeit (Infertilität) überhaupt in der Lage ist, zu einer Verbesserung der Fruchtbarkeit und damit zur ersehnten Schwangerschaft zu führen.

Auch eine erst jüngst zum Thema Varikozele durchgeführte Literaturrecherche – der sog. Cochrane Review (Ficarra, V. et al: Treatment of Varicocele in subfertile men: The Cochrane review- A contrary opinion. Eur. Urol. 49, 258-263, 2006) war nicht in der Lage, die Frage diesbezüglich positiv oder negativ zu beantworten. Sie verwies auf noch andauernde prospektive Studien, betonte aber gleichzeitig, dass das, was die Literatur derzeit zum Thema Varikozele hergibt, nicht dazu benutzt werden kann eine Therapie der Varikozele bei Männern mit eingeschränkter Fruchtbarkeit (Infertilität) als unnütz abzulehnen.

Insgesamt spricht vieles in der Literatur dafür, dass je ausgeprägter eine Varikozele ist, desto höher die Wahrscheinlichkeit einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit(Infertilität) ist, will heißen, dass subklinische Varikozelen normalerweise eher nicht zu klinisch relevanten Beeinträchtigungen der Fertilität führen (Nagle, H.M.: Editorial Comment: Varicocele: where, why and, if so, how? J. Urol. 172, 1239-1240, 2004).

Generell teilen die meisten Autoren /Ärzte, so auch der Verfasser dieser Homepage (Prof. Dr. med. Hartmut Porst) die Auffassung, dass Männer, bei welchen ein Kinderwunsch mit nachgewiesener Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit (Infertilität) im Spermiogramm vorliegt und bis auf eine Varikozele keine anderen konkurrierenden Ursachen der Infertilität gefunden werden, einer Behandlung der Varikozele zugeführt werden sollten.

So haben auch verschiedene kleinere Studien bei Patienten mit Azoospermie (keine Spermien im Sperma/Ejakulat nachweisbar) zeigen können, dass durch eine erfolgreiche Behandlung der Varikozele es wieder zur Spermienproduktion und nachfolgend zur Schwangerschaft kommen kann. (Matthews, GJ. et al: Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 70, 71-75, 1998. Cakan, M. et al: Induction of spermatogenesis by inguinal repair in azoospermic men. Arch. Androl. 50, 145-150, 2004).

Bei der kindlichen Varikozele, sind sich die meisten Autoren darin einig, dass diese operativ beseitigt werden soll, wenn diese ausgeprägt ist und bereits zu einer Verkleinerung des Hodens (Hodenatrophie) geführt hat.

Zur Behandlung der Varikozele haben sich verschiedene operative und Verödungsverfahren als gleichwertig erwiesen, was den Behandlungserfolg (etwaige Verbesserung des Spermiogramms und Eintritt einer Schwangerschaft) angeht, Derzeit konkurrieren folgende Methoden in der Behandlung einer Varikozele miteinander und letzten Endes hängt es von der Erfahrung des jeweiligen Operateurs ab, welche Methode er durchführt:

Operative Verfahren zur Beseitigung einer Varikozele:

Sie werden meist von einem Leistenschnitt aus durchgeführt, wobei entweder alle Samenstranggefäße (Operation nach Palomo) oder aber nur die Hodenvenen (Operation nach Bernardi). durchtrennt und unterbunden werden. In manchen Kliniken wird die Operation der Varikozele auch mikrochirurgisch oder laparoskopisch (sog. minimal invasive Operationsverfahren) durchgeführt.

Verödungsverfahren (Sklerotherapie) bei Varikozele

Hierbei unterscheidet man die retrograde Sklerotherapie von der antegraden Sklerotherapie bei Varikozele. Bei der retrograden Sklerotherapie wird die Beinvene im Leistenniveau punktiert und von dort ein dünner Katheter über die linke Nierenvene in die linke Hodenvene geschoben und dann das Verödungsmittel gespritzt. Bei der antegraden Sklerotherapie wird in lokaler Betäubung von einem 2 cm großen Schnitt am Hodensack eine Hodenvene freigelegt, diese punktiert und dann das Verödungsmittel gespritzt. Wegen seiner relativ einfachen Durchführbarkeit und seiner universellen Anwendbarkeit hat sich in Deutschland in der Behandlung der Varikozele die antegrade Sklerotherapie als das am häufigsten angewandte Verfahren durchgesetzt.

Ca. 6-9 Monate nach Behandlung der Varikozele, egal ob operativ oder mittels Sklerotherapie erfolgt, sollte ein Spermiogramm durchgeführt werden, um nachzuprüfen, ob eine Besserung der Fruchtbarkeit eingetreten ist. In ca. 5-10 % aller Fälle kommt es zu einer Persistenz oder Rezidiv der Varikozele, d.h. dass weiterhin Krampfadern im Hodensack vorhanden sind. In diesem Falle muss dann nochmals operiert oder sklerotherapiert werden.

Hodentumor (Hodenkrebs)

Patienten mit Hodentumor (Hodenkrebs), ungeachtet der histologischen Art des Tumors, weisen oftmals eine ausgeprägte Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit auf, weil auch der nicht vom Tumor betroffene Hoden häufig eine Beeinträchtigung der Spermiogenese aufweist. Diese Beeinträchtigung besteht meist schon bei klinischer Diagnose des Hodentumors.

Da ein Teil der Patienten mit Hodenkrebs nach Entfernung des vom Tumor befallenen Hodens noch einer späteren Lymphknotenentfernung (retroperitoneale Lymphadenektomie) bzw. einer Chemotherapie bedarf, also Maßnahmen, welche als solche eine weitere Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit nach sich ziehen können, sollte immer eine Kryokonservierung der Spermien (Einfrieren des Ejakulats) erfolgen, falls noch späterer Kinderwunsch besteht, auch wenn das Spermiogramm zum Zeitpunkt der Diagnose und der Kryokonservierung nicht normal ausfällt.

Abb: Hodentumor im Ultraschallbild. Der Tumor ist dunkler und unregelmäßiger gefärbt als das helle normale Hodengewebe

Erkrankungen von Nebenhoden und Samenleiter als Ursache einer Unfruchtbarkeit/Infertilität

Infektionen von Nebenhoden/Hoden als Ursache einer Unfruchtbarkeit/Infertilität

Eine Reihe von verschiedenen Bakterien und Viren können zu schweren Entzündungen von Nebenhoden und Hoden und damit zu einer irreversiblen Störung der Fruchtbarkeit führen. Sowohl im Kindesalter als auch beim Erwachsenen befällt im Rahmen einer Mumps (Ziegenpeter)-Erkrankung, das Virus auch gerne den Hoden und kann dann zu einer schweren Hodenentzündung (Orchitis) mit nachfolgender kompletter Schrumpfung eines oder beider Hoden (Hodenatrophie) führen.

Im frühen Erwachsenenalter führen oftmals Chlamydien zu einer Entzündung der Harnröhre (Urethritis) und nachfolgend auch der Nebenhoden/Hoden. Im späteren Erwachsenenalter sind es dann oft die zu Blasenentzündungen führenden typischen Bakterien wie z.B. Colibakterien, welche dann auch gleichzeitig zu einer Entzündung von Nebenhoden/Hoden führen können oder aber auch wesentlich seltener spezifische Infektionen wie Tuberkulose oder Syphilis.

Nur bei frühzeitiger testgerechter antibiotischer Behandlung gelingt es oftmals konservativ, die Entzündung einzudämmen. Ist es erst einmal zu einer starken Schwellung und Rötung des Nebenhodens und/oder Hodens mit hohem Fieber gekommen, so bleibt oftmals nur noch die operative Entfernung von Nebenhoden und Hoden als ultima Ratio übrig.

Bei entzündlichem Befall beider Nebenhoden kann es durch Ausbildung von narbigen Veränderungen zu einer Verklebung/Obstruktion der aus dem Nebenhodenschwanz führenden Samenleiter (Ductus deferens) kommen, sodass dann eine komplette sog. obstruktive Azoospermie vorliegt. In diesem Falle kann durch sog. mikrochirurgische Refertilisierungsoperationen das nicht mehr durchgängige Samenleiterstück ausgeschaltet werden, indem dieses entweder entfernt und die Samenleiterenden end zu end wieder miteinander verbunden werden (sog. Vasovasostomie) oder aber das Samenleiterende direkt am Nebenhodenkopf mit einem Nebenhodenkanälchen verbunden wird (sog. Vasoepididymostomie).

Prinzipiell können viele Infekte, welche an sich ganz andere Organsysteme befallen, zu einer vorübergehenden oder auch längeren Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit bis hin zur kompletten Azoospermie (komplettes Fehlen von Spermien) führen, was auch immer wieder z.B. bei Masern beobachtet wird. Mit Abklingen des Infektes kommt es dann meist auch wieder zur Erholung der Spermienproduktion.

Genetische Ursachen der Unfruchtbarkeit/Infertilität – Klinefelter und andere

Eine Reihe von genetischen Störungen, d. h. von Veränderungen der Chromosome und Gene können zur Unfruchtbarkeit führen. Mit einer Häufigkeit von 0,2 % in der männlichen Bevölkerung ist hierbei vor allem das Klinefeltersyndrom zu nennen (ca. 70.000-80.000 betroffene Männer in Deutschland). Hierbei handelt es sich um eine angeborene numerische Chromosomenaberration mit der Chromosomenformel 47 XXY, also einem weiblichen X-chromosom zuviel.

Das Klinefeltersyndrom zeichnet sich durch einen Hochwuchs (oftmals 190-200 cm große Männer), stark unterentwickelte Hoden (nur Erbsengröße) und einer Unfruchtbarkeit (Infertilität) aus. Im späteren Erwachsenenalter kommen dann wegen der ungenügenden Testosteronproduktion die klinischen Symptome eines Testosteronmangels (Hypogonadismus) mit Potenz-und Libidostörungen, Osteoporose (Knochenbrüchigkeit) und Muskelschwäche hinzu. Patienten mit Klinefeltersyndrom zeigen auch ein erhöhtes Risiko für Varizen (Krampfadern), Adipositas (Fettleibigkeit), Diabetes und auch für Brustkrebs (20fach erhöhtes Risiko des Mannes, ein Mammakarzinom zu bekommen) sowie für extragonadale Keimzelltumoren.

Die beim Klinefeltersyndrom fast immer vorhandene Infertilität ist keiner Behandlung zugänglich. der später einsetzende Testosteronmangel hingegen ist durch eine entsprechende Hormonbehandlung gut beherrschbar.

Neben dem Klinefeltersyndrom spielen Defekte des Y-Gens eine wesentliche Rolle bei Männern mit Infertilität. Auf dem männlichen Y-chromosom befinden sich all die Gene, welche für eine normale Spermienproduktion verantwortlich sind. Hierbei handelt es sich um den so genannten Azoospermiefaktor, genauer um Defekte des Y-Gens, wovon derzeit mehrere bekannt sind und welche allesamt zum Ausbleiben der Spermiogenese und somit dem Fehlen von Spermien (Azoospermie) im Ejakulat und damit zur Infertilität führen.

Unlängst wurde auch darüber berichtet, dass bei Paaren mit wiederholten frühzeitigen Schwangerschaftsverlusten (Aborten) in 82 % Mikrodeletionen des Y-Gens nachgewiesen werden konnten, gegenüber 0 % bei fertilen Männern und 20 % bei subfertilen Männern (Dewan, S. et al: Y-Chromosom microdeletions and recurrent pregnancy loss. Fertil. Steril. 85, 441-445, 2006). Von der European Society of Human Reproduction and Embryology wird bei schweren Spermiogenesestörungen deshalb ein Screening auf AZF-Deletionen empfohlen.

Eine nicht so seltene Ursache für eine Infertilität stellt auch die Mukoviszidose (zystische Fibrose) dar. Hierbei handelt es sich in unseren Breitegraden um die häufigste autosomal-rezessiv vererbbare Erbkrankheit mit einer Häufigkeit von 4-5 %. Es handelt sich um eine Mutation im CFTR-Gen (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Sind beide Eltern heterozygote Träger des Mukoviszidosegens so beträgt das Risko 25 % für deren Kinder, diese Erkrankung zu bekommen.

Bei der Mukoviszidose handelt es sich um eine Erkrankung der sog. exokrinen Drüsen, sodass es zur Absonderung eines zähflüssigen natriumarmen Schleimes kommt. Betroffen sind vor allem Lungen und Bauchspeicheldrüse (Pankreas)und auf Grund des zähflüssigen Bronchialsekretes kommt es häufig zur Bronchitis und Lungenentzündung (Pneumonie). Früher haben nur wenige an Mukoviszidose erkrankte Kinder das Erwachsenenalter erreicht. Heutzutage ist dies auf Grund der modernen Medikamente aber häufig der Fall. Bei der Mukoviszidose und deren genetische Varianten besteht eine beidseitige Aplasie der Samenleiter, d. h. dass diese wegen des angeborenen Gendefektes nicht angelegt sind, so dass keine Spermien nach außen gelangen können, wobei die Spermiogenese im Hoden oftmals intakt bleibt.

Eine operative Behandlung der Samenleiteraplasie ist nicht möglich. Besteht bei den betroffenen Paaren Kinderwunsch so bleiben nur die Methoden der assistierten Fertilisation (künstliche Befruchtungsmaßnahmen) übrig.

Neben der Mukoviszidose kann es auch selten isoliert zu kongenitalen einseitigen oder beidseitigen Aplasien (fehlende Anlage) der Samenleiter kommen, wobei diese Männer auch häufiger (11-26%) eine einseitig fehlende Niere (Nierenagenesie) aufweisen (Schlegel, P.N. et al: Urogenital anomalies in men with congenital absence of the vas deferens. J. Urol. 155, 1644-1648, 1996).

Eine weitere von der Mukoviszidose zu unterscheidende, ebenfalls genetische autosomal rezessiv vererbbare Erkrankung, stellt die primäre ciliäre Dyskinesie (Kartagener Syndrom) mit einer Häufung von zwischen 1: 6.000 und 1: 40.000 dar. Bei dieser Erkrankung kommt es ebenfalls zu rezidivierenden Entzündungen der Bronchien und Nasennebenhöhlen, sowie bei 50 % der Fälle zu einem Situs inversus, d.h., dass alle Organe seitenverkehrt angelegt sind. Die Infertilität bei dieser Erkrankung ist durch eine starke Beweglichkeitseinschränkung der Spermien auf Grund eines Spermienschwanzdefektes bedingt. (Geremek, M. et al: Primary ciliary dyskinesia: genesis, candidate genes and chromosomal regions. J. Appl. Genet. 45, 347-361, 2004). 

Störungen der Fruchtbarkeit (Infertilität) bei anderweitigen Systemerkrankungen

In einer unlängst veröffentlichten Übersichtsarbeit, welche sich mit einer Beeinträchtigung der Hodenfunktion und somit der Spermiogenese und Fruchtbarkeit bei anderweitigen Erkrankungen beschäftigte, führen die Autoren (Karagiannis, A. et al: Gonadal dysfunction in systemic diseases. Eur J. Endocrinol. 152, 501-513, 2005) folgende Erkrankungen auf: Alkoholismus und Lebercirrhose, Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit), Chronisches Nierenversagen, Metabolisches Syndrom, Abmagerung, Rheumatoide Erkrankungen und andere.

Iatrogene und Umweltfaktoren bei Unfruchtbarkeit (Infertilität)

Iatrogene, also durch ärztliche Behandlungsmaßnahmen hervorgerufene Störungen der Fruchtbarkeit können sowohl durch Operationen, Bestrahlungen oder Medikamente hervorgerufen werden.

Bei den Operationen, die zur Infertilität führen, sind insbesondere Prostataoperationen zu nennen. Nach der wegen Prostatakrebses erforderlichen kompletten Entfernung von Prostata (radikale Prostatektomie), Samenblase und Teilen des proximalen Samenleiters besteht eine komplette Unfruchtbarkeit, da kein Sperma mehr produziert wird. Allerdings bleibt die Spermienproduktion im Hoden erhalten, so dass im Rahmen künstlicher Befruchtungsmaßnahmen mit direkter Entnahme von Spermien aus dem Hodengewebe (sog. TESE) eine Vaterschaft noch induziert werden kann, wenn auch technisch sehr aufwendig.

Bei der operativen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung (sog. benigne Prostatahyperplasie) mittels durch die Harnröhre erfolgender elektrochirurgischer Hobelung (Fachausdruck: Resektion) oder durch Bauchschnitt erfolgender Adenomausschälung kommt es nach der Operation zu einem Ausbleiben des Samenergusses (retrograde Ejakulation), d.h., dass der Samen beim Orgasmus in die Blase geschleudert und dann später beim Urinieren ausgeschieden wird. Ebenfalls zu einem Ausbleiben der Ejakulation als Operationsfolge kann es bei Eingriffen am Enddarm (Rektum) oder bei großen Lymphknotenoperationen im Bauchraum (sog. retroperitoneale Lymphadenektomien) bzw. bei Eingriffen am sympathischen Grenzstrang (Sympathektomie) kommen.

Selten kommt es auch zu einer obstruktiven Azoospermie nach beidseitigen wiederholten Leistenbruchoperationen, wo versehentlich und meist vom Operateur unbemerkt der am Bruchsack befindliche Samenleiter mit durchtrennt worden ist. Nach Bestrahlung (Radiotherapie) im Becken-Bauchraum kann es zu vorübergehenden oder aber auch permanenten Schädigungen der Spermienproduktion kommen. Allgemein beträgt die Erholungszeit nach Radiotherapie 1-2 Jahre.

Nach Polychemotherapie bei bösartigen Erkrankungen wie z.B. Hodenkrebs, Morbus Hodgkin und viele andere kommt es oft zu einer Schädigung des hoch empfindlichen Keimepithels im Hoden und damit zu einer vorübergehenden oder aber auch dauerhaften Beeinträchtigung der Spermiogenese und somit der Fruchtbarkeit. Ob die Schädigung der Spermienproduktion vorübergehend oder dauerhaft ist hängt sowohl von den verwendeten Chemotherapeutika als auch von deren Dosierung ab.

Allgemein dauert die Erholungszeit nach Polychemotherapie 2-3 Jahre, wenn es überhaupt zu einer vollständigen Erholung kommt. Verschiedene Medikamente können ebenfalls zu einer starken Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit (Infertilität) führen, sei es, dass sie direkt die Spermiogenese schädigen können oder die Spermaproduktion in den inneren Geschlechtsdrüsen (Prostata, Samenblasen) beeinträchtigen. Bekannt ist dies z.B. für Medikamente, welche folgende Inhaltsstoffe besitzen: Chemotherapeutika wie Bleomycin, Cisplatin, Procarbacin, Cyclophosphamid und andere. Antibiotika wie Gentamycin, Trimethoprim, Tetracycline, Nitrofurantoin oder Cotrimoxazol. Cimetidin und Ranitidin, Ketokonazol, Itrakonazol, Finasterid, Dutasterid, Sulfasalazin, beta-Blocker wie Propranolol, Östrogene, Corticoide, Anabolika und andere.

Verschiedene Umweltgifte/-faktoren können ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der Spermiogenese und somit zur Infertilität führen: Starker Nikotinkonsum (Künzle, R. et al: Semen quality of male smokers and non-smokers in infertile couples. Fertil Steril 79, 287-291, 2003) Cannabis, Heroin Pestizide, Herbizide, Fungizide, Schwermetalle, Kohlenwasserstoffe in der Lösungsmittelindustrie, Dioxin und andere.

Außerdem können auch chronische Wärmeexposition der Hoden (z.B. häufige Saunagänge) und permanente Exposition gegenüber Temperaturen über 35 Grad zu einer Schädigung der Spermienproduktion und somit zur Infertilität führen. Schließlich wurde auch eine Beeinträchtigung der Fertilität bei Übergewicht (Adipositas mit Body Mass Index-BMI > 30) und bei längeren Stresssituationen (Hjollund et al: Reproductive effects of male psychogenic stress. Epidemiology 15, 21-27, 2004) beschrieben.

Immunologische Faktoren bei Unfruchtbarkeit (Autoimmun-Infertilität)

Sowohl beim Mann als auch bei der Frau kann es zur Bildung von Antikörpern gegen die Spermien sog. Spermatozoen-Antikörpern (ASA) kommen. Diese ASA können sowohl im Seminalplasma (Sperma) mittels des sog. MAR-testes als auch im Blutserum durch aufwendige und kostspielige Bestimmungen der Antikörpertiter nachgewiesen werden. Produziert der Mann Antikörper gegen die eigenen Spermien so handelt es sich um Autoantikörper, bei der Frau hingegen spricht man von Isoantikörpern,die dann sowohl im Genital-(Vaginal)sekret oder aber auch im Blut nachweisbar. Liegen solche ASA vor, so kommt es zur Beeinträchtigung der Spermien-Eizell-Interaktionen, d.h. dass dann die Eizelle nicht befruchtet werden kann. Eine ursächliche Behandlung solcher Autoimmun-Infertilitäten existiert derzeit nicht, für die betroffenen Paare bleibt nur die kostspielige Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) übrig.

Hormonelle Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit (Infertilität)

Verschiedene Hormonstörungen können zu einer Beeinträchtigung der Spermiogenese führen. In erster Linie sind hierbei die Hyperprolaktinämie zu nennen. Diese ist entweder auf eine vermehrte Produktion des Hormons Prolaktin in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) auf Grund eines gutartigen Tumors, nämlich einem sog. Mikroprolaktinom (< 1cm Größe) oder Makroprolaktinom (> 1cm Größe) zurückzuführen., welche in über 90 % der Fälle erfolgreich mit Prolaktinhemmern (Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid u.a.) behandelbar sind.

Eine Hyperprolaktinämie kann aber auch als Nebenwirkung von verschiedenen Medikamenten auftreten und so auch zu einer Störung der Fruchtbarkeit (Infertilität) führen. Auch diese, durch Medikamente induzierten Hyperprolaktinämien werden mit Prolaktinhemmern behandelt.

Außerdem führt der ausgeprägte Hypogonadismus (Testosteronwerte < 2,5-3 ng/ml, bzw. < 8,2-10,4 nmol/ml) ebenfalls oftmals zu einer Beeinträchtigung der Spermiogenese. Bei Hypogonadismus und gleichzeitigem Kinderwunsch darf nicht mit Testosteronpräparaten behandelt werden, da dann die für die Spermiogenese erforderliche FSH-Sekretion auf Grund des negativen Feedbacks in der Hormonregulation stark gedrosselt und somit die Spermienproduktion noch weiter heruntergefahren wird.

In diesem Falle, also bei gleichzeitigem Kinderwunsch, muss der Hypogonadismus mit HCG oder GnRH Injektionen behandelt werden. Störungen der Schilddrüsenfunktion können ebenfalls, wenn sie ausgeprägt sind, sowohl bei Unter-(Hypothyreose) als auch bei Überfunktion (Hyperthyreose) die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

Therapie der männlichen Unfruchtbarkeit (Infertilität)

Von den wenigen ursächlich direkt behandelbaren Gründen, wie z.B. den verschiedenen obig beschriebenen Hormonstörungen, existiert derzeit keine wirklich wirksame medikamentöse Therapie der männlichen Infertilität. Zwar wurden und werden auch heute noch verschiedene Substanzen wie Vitamin E, Carnitin, Folsäure, Zink oder Pentoxyfillin zur Behandlung des in-/subfertilen Mannes ausprobiert, für keine der genannten Substanzen wurde aber ein Wirknachweis in placebo-kontrollierten, doppelblinden Studien erbracht.

Gelegentlich wurde auch über den erfolgreichen Einsatz von Antiöstrogenen bei männlicher Infertilitätin der Literatur berichtet.

Für viele Paare mit Kinderwunsch und nachgewiesener männlicher Infertilität bleiben allerdings meist nur die verschiedenen Methoden der Reproduktionsmedizin (assistierte Reproduktion) wie In-vitro-Fertilisation und intrazytoplasmatische Spermieninjektion als letzter Rettungsanker bei männlicher Infertilität übrig.

Methoden der Reproduktionsmedizin Insemination

Bei der Insemination werden die aus dem Sperma aufbereiteten Spermien zum Zeitpunkt des Eisprunges (Ovulation) der Frau mittels eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutter eingebracht. Für die von allen reproduktionsmedizinischen Methoden technisch am einfachsten und kostengünstigsten durchführbare Insemination kommen aber nur die Fälle in Betracht, bei welchen nur leichte Störungen der männlichen Fruchtbarkeit mit einer für diese Methode noch ausreichenden Spermienzahl (>5-10 Mio./ml) vorliegen. Bei der Insemination findet die Befruchtung auf natürlichem Wege also im Mutterleib statt.

Man unterscheidet bei der Insemination zwischen der homologen und der heterologen Insemination. Bei der homologen Insemination wird der Spendersamen des Ehemannes verwendet. Die heterologe Insemination kommt dann in Betracht, wenn beim Ehepartner keinerlei Spermiogenese mehr vorhanden ist, d.h., dass weder Spermien im Sperma (so genannte Azoospermie) noch Spermien im Hoden bei der Hodenbiopsie nachweisbar sind, so dass die reproduktionsmedizinischen Maßnahmen wie ICSI oder In-Vitro-Fertilisation nicht möglich sind, bzw. wenn wiedrholte reproduktionsmedizinische Maßnahmen nicht zum erwünschten Kind geführt haben. Das heterologe Spendersperma muss hierbei 6 Monate eingefroren werden (so genannte Krokonservierung), bis 100 %ig eine HIV-Infektion beim Spender ausgeschlossen ist. Die Auswahl der Fremdspender in den jeweils auf die heterologe Insemination spezialisierten Zentren/Praxen erfolgt nach strengen gesundheitlichen Richtlinien, so dass von 10 potenziellen Spendern letzten Endes nur 1-2 Spender übrig bleiben.

In Vitro-Fertilisation  

Bei dieser Methode muss vorab immer eine hormonelle Stimulation der Frau erfolgen, durch welche es zum gleichzeitigen Heranreifen mehrerer befruchtungsfähiger Eizellen kommt. Die hierfür erforderlichen Hormone spritzen sich die Frauen mittels eines kugelschreiberähnlichen Injektionspens selbst. Das Heranreifen der Eizellen wird mittels Ultraschall überwacht, wobei dann die befruchtungsfähigen Eizellen mittels einer Nadel durch die Scheide aus den Eierstöcken (Ovarien) abgesaugt werden. Die gewonnenen Eizellen (je nachdem 2-5 Eizellen) werden dann mit den aufbereiteten Samenzellen in einer Reagenzschale zusammengebracht, wo dann die Befruchtung einer oder mehrerer Eizellen erfolgt. 2-3 Tage nach der Befruchtung werden dann die befruchteten Eizellen in die Gebärmutter mittels eines Katheters eingebracht.

In prospektiven Studien hat sich hierbei gezeigt, dass bei Frauen unter 40 Jahren die Insemination von 4 und bei Frauen über 40 Jahren von 5 befruchteten Eizellen (Oocyten) die optimale Anzahl ist (Barclay, L. et al, Fertil Steril 84, 1406-1410, 2005, Ginsburg, E. et al, Fertil Steril 84, 1637-1642, 2005). Wurden bei Frauen über 40 weniger als 5 Embryos transferiert, betrug die Schwangerschaftsrate 19,1 % und die Baby take home Rate nur 4,3 %. Wurden hingegen 5 Embryos transferiert, stieg die Schwangerschaftsrate auf 40,1 % und die Baby take home Rate auf 22,6 % an. Bei mehr als 5 transferrierten Embryos lagen die korrespondierenden Zahlen bei 47,4 % und 22,3 % (Ginsburg, E. et al, Fertil Steril 84, 1637-1642, 2005). In Deutschland ist allerdings per Gesetz nur der Transfer von maximal drei Oocyten erlaubt. Die Invitro-Fertilisation kommt bei schwereren Formen der männlichen Infertilität sowie bei den verschiedenen Formen der weiblichen Infertilität wie z.B nicht durchgängige Eileiter auf Grund von früheren Entzündungen/Verwachsungen oder Endometriose zur Anwendung.

Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)  

Auch bei dieser Methode erfolgt vorab eine hormonelle Stimulation der Frau mit nachfolgender transvaginaler Aspiration der befruchtungsfähigen Eizellen. Im Gegensatz zur In-Vitro Fertilisation wird bei dieser Methode nur eine Spermienzelle direkt mit einer Spezialkanüle in die Eizelle injiziert, das weitere Vorgehen entspricht dem bei der In-Vitro Fertilisation beschriebenen Verfahren. Die technisch aufwendigste und kostspieligste Methode der intracytoplasmatischen Spermieninjektion ist vor allem Fällen mit schwerer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit (Spermienzahl <5 Mio./ml, keine oder stark eingeschränkte Beweglichkeit etc) vorbehalten.

MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration) und TESE (testikuläre Spermienextraktion)

Diese beiden Methoden werden dann angewendet wenn eine Azoospermie vorliegt, also im Ejakulat keine oder nur ganz vereinzelt minderwertige/verkrüppelte Spermien vorzufinden sind. Bei der MESA wird der Nebenhoden meist durch einen kleinen Schnitt am Hodensack freigelegt und dann Spermien aus einem Nebenhodenkanälchen entnommen. Bei der TESE wird in lokaler Betäubung oder Kurznarkose der Hoden entweder durch einen kleinen Schnitt freigelegt und Hodengewebsproben entnommen oder aber der Hoden wird direkt mit einer Stahlkanüle punktiert. Das bei der TESE gewonnene Gewebe kann dann tiefgefroren (Kryokonservierung) und für spätere Befruchtungsmaßnahmen aufbewahrt werden.

Erfolgsaussichten reproduktionsmedizinischer Maßnahmen

Embryonentransfer

Die befruchtete Eizelle teilt sich in den folgenden Tagen und wird dann als so genannte Blastozyste (es handelt sich hierbei praktisch um den jungen Embryo, wo es bereits zu vier Zellteilungen gekommen ist-auch Vierzeller genannt), wieder in die Gebärmutter transferiert. Dieses Verfahren wird auch in der Fachsprache als Embryonentransfer bezeichnet.

Die Vorgaben für reproduktionsmedizinischen Maßnahmen in Deutschland werden durch das so genannte Embryonenschutzgesetz geregelt, das auch in seiner Neufassung gegenüber anderen Ländern als konservativ und medizinisch überholt gilt. Nach dem Embryonenschutzgesetz dürfen in Deutschland maximal 3 Eizellen (Oozyten) entnommen, befruchtet und dann wieder in die Gebärmutter transferriert werden. Das Hauptproblem hierbei ist, dass sich in den ersten Tagen die Blastozysten sehr unterschiedlich entwickeln können und man mittlerweile weiß, dass Blastozysten mit symmetrisch geformten Zellen eine viel höhere Überlebensrate und damit spätere Schwangerschafts- und Geburtenrate haben als dies bei Blastozysten mit unterschiedlich geformten Zellen, also einer schlechteren Morphologie der Fall ist.

Die Morphologie, also den Aufbau der Blastozyste, kann man sehr gut im Mikroskop am 3. bzw. 4. Tag nach der Befruchtung beurteilen, ein Verfahren, das man auch Präimplantationsdiagnostik nennt. Dieses wird in vielen Ländern mittlerweile routinemäßig durchgeführt, ist aber in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetz verboten. Will heißen, dass in Deutschland immer alle befruchteten Embryonen implantiert werden müssen, ungeachtet wie deren Morphologie ist, während im Ausland um uns herum nur der von der Morphologie her beste und somit Erfolg versprechendste Embryo transferiert wird. Diese vom Gesetzgeber in Deutschland erlassenen Einschränkungen, was den Embryonentransfer anbelangt, schlägt sich mittlerweile auch in einer niedrigeren Geburtenrate in Deutschland bei reproduktionsmedizinischen Maßnahmen im Vergleich zum Ausland nieder. Die Geburtenrate wird dabei anhand der Befruchtungszyklen bewertet, d.h., anhand der Geburtenrate pro befruchteter Eizelle.

Wie die Tab. 2 zeigt kommt es  auch bei der Mehrzahl der auf natürlichem Wege befruchteten Eizellen zu einem Abort innerhalb der nächsten Wochen/Monate, so dass aus nur jeder vierten erfolgreich befruchteten Eizelle ein Kind zur Welt kommt. Die Ergebnisse reproduktionsmedizinischer Maßnahmen mit Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik, wie sie im Ausland erlaubt ist, kommen der natürlichen Geburtenrate mittlerweile gleich, während diese in Deutschland auf Grund des restriktiven Embryonenschutzgesetzes mit 19 % deutlich hinterher hinkt.

Der Transfer aller befruchteter Embryonen (maximal 3), wie er in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetz vorgeschrieben ist, hat gegenüber dem Single Embryonentransfer (SET) auch den erheblichen Nachteil, dass Mehrlingsschwangerschaften (Zwillinge/Drillinge) mit all den damit verbundenen Belastungen/Risiken deutlich häufiger auftreten. Derzeitige Statistiken zeigen, dass bei Single-Embryonentranfer die Schwangerschaftsrate ca. 40 % und die Zwillingsrate ca. 1 % beträgt, während beim Zweier-Embryonentransfer diese bei 44 % bzw. 32% liegen. In Belgien, wo fast nur noch der Single Embryonentransfer durchgeführt wird, liegt die Geburtenrate (nicht mit der höheren Schwangerschaftsrate zu verwechseln) bereits bei 26 %, wobei sich die Zwillingsrate von 19 % auf 3 % und die Drillingsrate von 4,2 % auf 1,2 % reduzieren ließ.

Trotz dieser eindeutigen Zahlen, welche das Ausland eindeutig bevorteilt, waren die Deutschen Politiker bislang nicht zu einer Lockerung des Embryonenschutzgesetzes bereit, so dass mittlerweile viele kinderlose Paare reproduktionsmedizinische Maßnahmen in den Deutschen Nachbarländern durchführen lassen.

Die betroffenen Kinderwunschpaare interessiert nicht so sehr die erzielte Schwangerschaftsrate (leider kommt es bei der ICSI und In Vitro Fertilisation häufig zu Fehlgeburten -Aborten) sondern die so genannte Baby take home Rate, das heißt wie wahrscheinlich es ist, dass die reproduktionsmedizinische Maßnahme zur Geburt eines gesunden Kindes führt. Wie das Deutsche IVF-Register zeigt ist die Schwangerschafts- und Baby take home Rate eindeutig vom Alter der Frau zum Zeitpunkt der durchgeführten Maßnahme abhängig.

Die Erfolgsraten (hier Schwangerschaftsraten) pro Behandlungszyklus lagen laut deutschem IVF Register bei Frauen bis 30 Jahren bei 30 %, in der Altersgruppe 31-35 Jahren bei 27%, in der Altersgruppe 36-40 Jahre bei nur noch 21% und über 40 Jahre bei nur noch 9%. Die Baby take home Raten liegen dabei naturgamäß niedriger. Ähnliche Ergebnisse berichtet das Amerikanische Register (siehe Abb. 2).

Bedenkt man dass derzeit jährlich weltweit mehr als 50.000 IVF-Kinder das Licht der Welt erblicken, so wird deutlich, wie viele Paare dabei erfolglos behandelt werden müssen, um diese Zahl zu erreichen.

Im Juli 2007 wurde in dem renommierten wissenschaftlichen Journal Lancet ein Reviewartikel zur Assistierten Reproduktion publiziert (Sutcliffe, A. G., Ludwig, M. Lancet 2007, 370, 351-359). Grundlage dieser Publikation war eine Medline Research aller zu diesem Thema erschienenen wissenschaftlichen Arbeiten aus den Jahren 1980 bis Ende 2005, wobei insgesamt 3980 (!!) Veröffentlichungen zum Thema assistierte Reproduktion bei Infertilität (Unfruchtbarkeit) ausgewertet worden sind. Die Auswertungen dieser bislang umfangreichsten Literaturrecherche zum Thema assistierte Reproduktion (in-vitro Fertilisation-IVF und intracytoplasmatische Spermieninjektion-ICSI) kam zu folgenden Ergebnissen:

Nachdem 1978 in England das erste Kind nach in-vitro Fertilisation (IVF) auf die Welt gekommen war sind bis Ende 2005 mehr als 1 Million Babies nach assistierter Reproduktion auf die Welt gekommen. In den industrialisierten Ländern machen Babies nach assistierter Reproduktion mittlerweile mehr als 1 % (Finnland 4 %) aller geborenen Kinder aus. Der Transfer eines einzigen Embryos nach in-vitro-Befruchtung, wie er insbesondere in den skandinavischen Ländern durchgeführt wird, resultiert in ähnlichen Schwangerschaftsraten wie dies nach Transfer von 2 Embryos der Fall ist, allerdings mit dem Vorteil dass Zwillingsschwangerschaften dadurch statistisch signifikant auf Raten von nur 0-8 % gegenüber bis zu 33 % (p< 0,001) gesenkt werden konnten. Der zitierte Reviewartikel beschäftigt sich insbesondere mit den Ergebnissen der assistierten Reproduktion nach Single Embryo Transfer, was Schwangerschaftskomplikationen und die Gesundheit der mit dieser Methode geborenen Kinder angeht. Die Analyse zeigt, dass durch in vitro Fertilisation (IVF) und intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) induzierte Schwangerschaften ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaftskomplikationen wie Frühaborte, Eklampsien und Präeklampsien (Risiko um ca. das 2fach erhöht), als auch ein erhöhtes Risiko von perinatalen Komplikationen aufweisen.

Bezüglich der Frühabortrate fanden die Autoren ein zwischen 20-34 % höheres Risiko nach assistierter Reproduktion als bei normalen Schwangerschaften. Das Risiko einer Frühgeburt und eines zu niedrigen Geburtsgewichtes war nach IVF/ICSI in den analysierten Studien um das 1,70- 3,0 fache erhöht, wobei das Risiko eines perinatalen Todes (Tod bei oder kurz nach der Geburt) um das 2-3fache erhöht war.

Die Metaanalyse der IVF/ICSI-Daten in dem zitierten Zeitraum 1980-2005 ergab ein gegenüber normalen Schwangerschaften um ca. 30 % erhöhtes Risiko schwerer Missbildungen, wobei dies insbesondere Jungen mit urogenitalen Fehlbildungen und hierbei insbesondere Harnröhren-/Penisfehlbildungen (Hypospadien) betrifft. Generell beträgt das Risiko für derartige Missbildungen 1:15 für natürliche Schwangerschaften und 1:12 für durch IVF/ICSI induzierte Schwangerschaften bei sub-/infertilen Paaren. In mehreren Studien wurde auch ein signifikant erhöhtes Risiko von cerebralen Lähmungen nach IVF und single Ebryonentransfer festgestellt. Bezüglich der weiteren kindlichen Entwicklung der durch ICSI/IVF entstandenen Kinder zeigten diese keine weiteren auffälligen Entwicklungsstörungen.

Risiken der Reproduktionsmedizin

Bis vor wenigen Jahren wurde noch behauptet, dass ICSI und IVF kein erhöhtes Risiko bezüglich Schwangerschaftsverlauf und Geburtsfehler aufweisen. Dies wurde durch jüngste Arbeiten widerlegt. In einer jüngsten Studie aus den USA wurde nachgewiesen dass 6,2 % von 1.462, nach ICSI/IVF geborenen Kinder und 5 % der nach intrauteriner Insemination entstandenen Kinder schwere Geburtsfehler wie Herzfehler oder Muskel-Skelettanomalien aufweisen (Olson, C.K. et al: In vitro fertilisation is associated with an increase in major birth defects. Fertil Steril 84, 1308-1315, 2005)

In einer retrospektiven schwedischen Studie mit insgesamt 5.680 IVF-Kindern, verglichen mit 11.360 auf normalem Wege gezeugten Kindern (sog. Kontrollgruppe) zeigten 101 Kinder, davon 32 Mehrlinge, der IVF Gruppe angeborene neurologische Defekte (31 Kinder mit spastischen Lähmungen, 22 mit einer geistigen Entwicklungsverzögerung und 15 mit angeborenen Entwicklungsdefekten. Gegenüber den Normalgeborenen (Kontrollgruppe) war das Risiko für eine Zerebralparese (Hirnlähmung) um den Faktor 3,7 und für eine geistige Entwicklungsstörung um den Faktor 4 erhöht (Strömberg, B. Lancet 359, 461-465, 2002).

Außerdem haben verschiedene Studien nachweisen können, dass bei IFV/ICSI Kindern die Rate der Frühgeborenen und damit der Kaiserschnitte sowie die Rate der Schwangerschaftsgestosen (Präeklampsie/Eklampsie) und Plazentaanomalien deutlich erhöht ist. (siehe Tabelle und Shevell,T. et al, Obstet Gynecol 106, 1039-1045, 2005).

Kosten der Reproduktionsmedizin

Die Kosten für eine intrauterine Insemination ohne hormonelle Vorbehandlung belaufen sich auf ca. 250,- -300,- €, mit hormoneller Vorbehandlung der Frau auf ca. 1.000,- €.

Die Kosten für eine IVF (In Vitro Fertilisation) betragen zentrumsabhängigzwischen 3.000,- € und 4.000,- € und die für eine ICSI (Intracytoplasmatische Spermieninjektion) zwischen 3.500,- und 4.500,- €.

Seit Januar 2004 sind die genannten reproduktionsmedizinischen Maßnahmen nur dann erstattungsfähig, wenn die Frau zwischen 25 und 40 Jahre und der Mann nicht älter als 50 Jahre alt sind. Die Kosten werden von den Krankenkassen insgesamt nur dreimal zur Hälfte übernommen.

Wurde schon ein Kind mit Hilfe von reproduktionsmedizinischen Maßnahmen und unter Bezuschussung der Krankenkassen geboren so müssen die Krankenkassen nicht mehr für die Behandlung bei nochmaligem Kinderwunsch aufkommen, d.h. dass dann die Gesamtkosten von dem Paar zu tragen sind (Gerichtsentscheid des Landesgerichtes München I AZ: 20 S 21528/03).

Refertilisation nach Vasektomie und Schwangerschaftsraten

Die retrospektive Analyse von 249 Männern, welche sich an zwei Amerikanischen Urologischen  Refertilisationszentren zwischen 1995 und 2005 einer Refertilisation (Vasovasostomie oder Vasoepididymstomie) wegen zuvor durchgeführter Vasektomie (Unterbindung der Samenleiter) unterzogen hatten, ergab, dass die Schwangerschaftsraten und damit der eigentlich zählbare Erfolg für die Paare, eindeutig vom Alter der Partnerinnen abhängig war. (Gerrard, Jr. ER et al. Fertil Steril 2007, 87, 1340-1344)

Die Schwangerschaftsraten, bezogen auf die jeweilige Altersgruppe der Partnerinnen waren wie folgt:

67 % (20-24 Jahre), 52 % (25-29 Jahre), 57 % (30-34 Jahre), 54 % (35-39 Jahre) und 14 % (> 40 Jahre)

Unter Berücksichtigung dieser Zahlen sollten sich Paare, bei welchen die Partnerin über 40 Jahre alt ist, genau überlegen, ob sich der Partner einer aufwändigen und kostspieligen Refertilisierung unterziehen soll.

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Extrakorporale Stoß-(Schock)wellentherapie (ESWT) am Penis

Eine neue revolutionäre konservative Therapiemethode bei Erektionsstörungen (Erektiler Dysfunktion)

Die extrakorporale Stoß-(Schockwellen)therapie am Penis ist eine noch recht junge Therapieform, welche prinzipiell bei zwei verschiedenen Erkrankungen zur Anwendung kommt:

  1. Induratio penis plastica (IPP, synonym Peyronie’s disease - PD)
    (siehe hierzu die Ausführungen auf dieser Homepage unter Induratio penis plastica) 
  2. Erektile Dysfunktion (ED, synonym Erektionsstörungen bzw. Impotenz des Mannes)

In der Behandlung der Erektilen Dysfunktion ist die niedrig energetische Stoßwellentherapie (englisch: Low intensity extracorporal shockwave therapy - ESWT) erst vor 3 Jahren eingeführt worden und hat mittlerweile in Expertenkreisen einen festen Platz im therapeutischen Repertoire der Impotenzbehandlung gefunden. Sie macht immer dann Sinn, wenn den Erektionsstörungen eine überwiegend organische Ursache zugrunde liegt. Solche organischen Ursachen von Erektionsstörungen sind insbesondere

  • Gefäßbedingte (vaskuläre) Erektionsstörungen, welche durch eine endotheliale Dysfunktion ausgelöst werden. Betroffen hiervon sind insbesondere Männer, welche häufig noch andere Gesundheitsprobleme haben, in deren Mittelpunkt Gefäßerkrankungen stehen wie z.B. Männer mit Diabetes mellitus, Bluthochdruck (Hypertonie), koronarer Herzkrankheit (Angina pectoris, Herzinfarkt) Schlaganfall (cerebraler Insult) sowie periphere arterielle Verschlusskrankheit der Beine (im Volksmund auch Schaufensterkrankheit bzw. Raucherbein bezeichnet. 
  • Cavernös bedingte Erektionsstörungen (synonym: cavernöse Insuffizienz bzw. venöses Leck), bei welchen auf Grund einer Funktionsstörung bzw. Schädigung der glatten Schwellmuskulatur ein erhöhter Blutabfluss erfolgt, so dass keine steife Erektion mehr zustande kommen kann.

Im Tierexperiment bei der Ratte mit Diabetes mellitus und dadurch bedingter Impotenz hat sich gezeigt, dass die Anwendung von so genannten nieder energetischen (low intensity) Schock(Stoß)wellen eine deutliche Verbesserung der Erektionsfunktion bewirkt auf Grund einer erheblichen Verbesserung der Gefäß- (Endothel)funktion sowie der Funktion der glatten Schwellkörpermuskelzellen (Qiu X, Lin G, Xin Z, Ferretti L, Zhang H, Lue TF, and Lin C-S. Effects of low-energy shock-wave therapy on the erectile function and tissue of a diabetic rat model J Sex Med. 2013 Mar;10(3):738-46) Die Schockwellen waren also in der Lage die durch den Diabetes mellitus impotent gewordene Ratte wieder potent zu machen.

Am Menschen wurde diese völlig neue  Therapie bei Potenzstörungen erstmals 2010/2011 angewendet, wobei verschiedene Autoren über länger (bis zu 2 Jahre) anhaltende Therapieerfolge berichteten.

So berichtete die Arbeitsgruppe um Y. Vardi und I. Gruenwald aus Israel über Therapieerfolge bis zu 2 Jahre nach Anwendung von bis zu 12 Schockwellensitzungen mit dem Medispec ED 1000 Gerät bei impotenten Männern, bei welchen zuvor teilweise auch keine Medikamente mehr wirksam waren (Vardi Y, et al: Can lowintensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction, Eur Urol. 2010 ,58(2):243-248 , Gruenwald I, Appel B, Vardi Y Low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):259-64.

Autoren aus anderen Ländern haben in der jüngsten Zeit ebenfalls über sehr ermutigende Ergebnisse der Schockwellentherapie am Penis bei Männern mit Potenzstörungen berichtet, wobei teilweise auch andere Geräte wie das RENOVA (Hersteller Direx) zum Einsatz kamen (Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Nazar J : Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with Erectile Dysfunction (ED) who have failed to respond to PDE5i therapy. A pilot study.[Article in English, Spanish]Arch Esp Urol. 2015 Mar;68(2):152-160, Reisman Y, Hind A, Varaneckas A, Motil I: Initial experience with linear focused shockwave treatment for erectile dysfunction: a 6-month follow-up pilot study. Int J Impot Res. 2015;27(3):108-112. Olsen AB, Persiani M, Boie S, Hanna M, Lund L : Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile dysfunction? A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Urol. 2015;49(4):329-33.. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, Denes B. Low intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: a study in an Indian population. Can J Urol. 2015;22(1):7614-622, Yee CH, Chan ES, Hou SS, Ng CF Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of erectile dysfunction: a prospective, randomized, double-blinded, placebo controlled study. Int J Urol. 2014 ;21(10):1041-1045.)

Aus dem deutschsprachigen Raum gibt es bezüglich der extrakorporalen Stoßwellentherapie am Penis bei Potenzstörungen noch keine zitierbaren Ergebnisse. Unser Institut ist das erste Institut in Deutschland, welches diese neue Therapieform Patienten mit Portenzstörungen seit über 1 ½ Jahren mit großem Erfolg anbietet.

Neben den bereits zitierten Stoßwellenapparaten der Firma Medispec (Medispec ED 1000) und Direx (RENOVA) verfügen wir nun auch über die ganz neuen Therapiegeräte der Firma Dornier (Gerät Aries) und der Firma M.T.S (Gerät Urogold 100), so dass wir weltweit die einzige Institution sind, welche unseren Patienten alle 4 auf dem Markt befindlichen Stoßwellengeräte anbieten können. Die jeweiligen Geräte arbeiten mit unterschiedlichen Energien und Sonden, wobei wir dann nach den Ergebnissen der bei uns durchgeführten Diagnostik (Schwellkörperpharmakontest mit vasoaktiven Substanzen, Farbdopplersonographie der Penisarterien, Penismaße) vor Ort entscheiden, welches Gerät und welche Energie zur Anwendung kommen soll und wie viele Sitzungen (meist zwischen 4 und 8  von jeweils 30 Min. Dauer) empfohlen werden.

Unsere eigenen Erfahrungen der letzten 1 ½ Jahre haben gezeigt, dass nach kombinierter Anwendung der ESWT mit  PDE 5 Hemmern viele Patienten, bei welche PDE 5 Hemmer alleine nicht mehr in der Lage waren, eine steife Erektion herbeizuführen, eine koitusfähige Erektion wieder zustande kam und der Geschlechtsverkehr dann über eine längere Zeitdauer wieder gut möglich ist.