Potenzstörungen - Erektionsstörungen (Erektile Dysfunktion – ED-Impotenz)

 

Erektions-/Potenzstörungen kommen in jeder Altersgruppe vor nehmen aber exponentiell ab dem 40. Lebensjahr zu, so dass ca. 30 % der 60- und ca. 50 % der 70jährigen davon betroffen sind. Während im Alter unter 40 Jahre meist psychische/funktionelle Gründe im Sinne von Versagensängsten, einhergehend mit einem erhöhten Tonus des Sympathikus und erhöhter Ausschüttung der Hormone Adrenalin und Noradrenalin, in Expertenkreisen auch als „Potenzkiller“ bezeichnet, verantwortlich zeichnen, sind dies in höherem Alter überwiegend organische Ursachen wie Durchblutungs- bzw. Abflussstörungen (venöses Leck/Schwellkörperinsuffizienz). Bei 20-30 % der Männer spielen auch Hormonstörungen wie Testosteronmangel (Hypogonadismus) bzw. seltener wie eine Überproduktion des Prolaktins (Hyperprolaktinämie) eine Rolle. Da bei über 40 jährigen Potenzstörungen häufig der erste Hinweis auf eine Gefäßerkrankung mit drohendem Herzinfarkt oder auch Schlaganfall sind, sollte immer eine genaue, Ursachen orientierte Diagnostik bei Erektiler Dysfunktion erfolgen.

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Potenzstörungen richten sich nach den Ergebnissen der Diagnostik und beinhalten die orale medikamentöse Therapie wie L-Arginin bzw. Phosphodiesterase 5 Hemmstoffe. Die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen bzw. die lokale (topische bzw transurethrale) Therapie mit Alprostadil mit vasoaktiven Substanzen stellen weitere invasivere medikamentöse Therapiealternativen dar. Ganz neu im therapeutischen Arsenal ist die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) des Penis, welche bei leicht-mittelschweren Fällen Medikamente teilweise überflüssig werden lässt und bei schweren Fällen Non-Responder auf Medikamente wieder zu Respondern werden lässt. Während Vakuumtherapie und Penisimplantat (Penisprothese) stellen das Ende der therapeutischen Kaskade bei Potenzstörungen darstellen. Eine ganz neue sehr hoffnungsvolle und  nicht invasive Therapie stellt die niederenergetische Schockwellentherapie des Penis dar.

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Epidemiologie und Ursachen von Potenzstörungen (Erektionsstörungen)

Epidemiologie und Ursachen von Erektionsstörungen (synonym Erektile Dysfunktion , Impotenz) nehmen ab dem 40. Lebensjahr exponentiell zu wie aus Abb. 1, 2 u.Tab. 1 eindrucksvoll hervorgeht und betreffen in den mittel- und nordeuropäischen Bevölkerungen ca. 30 % der 60-jährigen und fast 50 % der 70jährigen Männer. Ursächlich hierfür verantwortlich sind insbesondere die mit dem Alter deutlich zunehmenden  kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin etc. sowie deren medikamentöser Behandlung (siehe Abb. 3 und Tab. 2)

Neue Studien haben aber auch gezeigt, dass ca. 25 %, also jeder Vierte der Männer, welche wegen Erektionsstörungen einen Arzt aufsuchen, unter 40 Jahren sind, und dass bei vielen dieser jungen Männer das Auftreten einer erektilen Dysfunktion erster Hinweis auf das Vorliegen einer endothelialen Dysfunktion, also einer beginnenden Gefäßerkrankung ist, aus der dann später eine so genannte Atherosklerose, also eine Gefäßverkalkung hervorgeht (Literaturquellen: Yao F et al: Erectile dysfunction may be the first clinical sign of insulin resistance and endothelial dysfunction in young men.Clin Res Cardiol. 2013 Sep; 102(9):645-51, Capogrosso P et al: One patient out of four with newly diagnosed erectile dysfunction is a young man (< 40 yr.)--worrisome picture from the everyday clinical practice. Sex Med. 2013 ;10:1833-41)

In den Altersgruppen über 55 Jahren ist die Impotenz des Mannes mit 30-40 % die häufigste Sexualstörung überhaupt, wobei hierbei ca. 90 % der Männer angeben, dass sie hierunter auch leiden (siehe Tab. 1a).

Die mit dem Alter korrelierende Zunahme kardiovaskulärer Risikofaktoren führt schließlich zu einer endothelialen Dysfunktion und damit einhergehend zu einer Abnahme der für die Erektion/Potenz so wichtigen Neurotransmitter wie Stickoxid (NO), C-GMP, VIP sowie der Prostanoide was schließlich zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Schwellkörperdurchblutung und -funktion und somit zu Erektionsstörungen führt (Abb. 3). Chronischer Nikotinkonsum verschlechtert die Situation noch zusätzlich.

Potenzstörungen und Herz (Koronargefäße)

Durch viele verschiedene Studien ist mittlerweile eindeutig belegt, dass bei Männern über 40 Jahre Erektionsstörungen der erste Hinweis auf eine beginnende koronare Herzkrankheit, also einer Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße sein können, mit dem späteren Risiko auf einen Herzinfarkt. Ursächlich hierfür sind die für beide Krankheitsbilder verantwortlichen gemeinsamen Risikofaktoren (siehe Abb. 4). Eine Studie mit 300 Männern, welche wegen akuter Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße mit Angina pectoris bzw Herzinfarkt in eine kardiologische Notfallambulanz in Mailand eingewiesen worden waren, zeigte, dass 49 % (147/300) eine Erektile Dysfunktion hatten, und dass bei 67 % (99/147) die ED vor dem akuten Herzereignis aufgetreten war und dies mit einem durchschnittlichen Zeitintervall von 38 (1-168) Monaten (Quelle: Montorsi F et al:Erectile dysfunction prevalence, time of onset and associatio with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003; 44(3):360-364)

Ähnliches gilt auch für eine spätere Durchblutungsstörung der Hirngefäße mit nachfolgendem Schlaganfall (synonym Apoplex, cerebraler Insult), will heißen, dass Männer mit chronischen Potenzstörungen (> 6 Monate) entsprechend daraufhin untersucht werden sollten.

Hormonstörungen und Potenzstörungen

Testosteronmangel(Hypogonadismus), Hyperprolakutinämie/Prolaktinom und Schilddrüsenstörungen

Hormone beeinflussen unsere Sexualität und damit unsere Erektion in unterschiedlichem Umfang wobei hier insbesondere das Testosteron, das Prolaktin und die Schilddrüsenhormone zu nennen sind.

Testosteronmangel – Hypogonadismus

Testosteron ist das wichtigste Steroidhormon für die männliche Sexualität und hier insbesondere für die Erektion, die Libido und für Ejakulation-Orgasmus. Bezüglich Ursachen und Behandlung des Testosteronmangels, in der Fachsprache auch Hypogonadismus genannt, verweist der Autor auf das Kapitel Hormonstörungen auf dieser Website. Durch verschiedene Studien ist belegt, dass Serum-Testosteronwerte unter 3,0-3,5 ng/ml (10,4-12,0 nmol/l) – ab diesen Werten sollte man von einem Testosteronmangel auch sprechen - die Erektionsqualität, also die Erektionshärte negativ beeinflussen können. Wie verschiedene Studien gezeigt haben weisen 20-30 % aller Männer mit Erektionsstörungen einen Testosteronmangel auf (siehe Abb. 5)

In jedem Falle macht bei laborchemisch zweimal bewiesenen T-Werten < 3,0-3,5 ng/ml (10,4 – 12,0 nmol/l) ein 3-6monatiger Versuch einer Testosteronsubstitution Sinn, um festzustellen, ob sich hierunter die Erektionsstörung bzw.die Wirksamkeit erektionsspezifischer Medikamente wie PDE 5 Hemmer bessert (Quelle: Buvat, J et al: From which  serum Testosterone Level should we add testosterone therapy to men with ED non responding to PDE 5 inhibitors alon? A double blind placebo-controlled trial of testosterone gel addition to men not responding to tadalafil once a day J Sex Med. 2011 8(1):284-93)

Besteht zusätzlich zur Erektionsstörung auch ein erheblicher Libidomangel, so kann eine Testosteronsubstitution bereits bei Serum-T-Werten < 4,33 ng/ml (15 nmol/l ) Sinn machen, da zur Aufrechterhaltung der sexuellen Lust (Libido) höhere Serumtestosteronwerte benötigt werden (Quelle: Zitzmann Met al: Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men (Cross-sectional cohort study, n=.434, 50-86 years) 2006.J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:4335-4343)

Hyperprolaktinämie- Prolaktinom

Eine Erhöhung des Prolaktins im Blut schädigt den Erektionsmechanismus über zwei verschiedene Mechanismen, indem es                                                                             

  1. durch hormonelle Regulationsmechanismen zu einem Testosteronmangel, also einem Hypogonadismus führt und                                                                                        
  2. direkt die Relaxationsfähigkeit der Schwellkörpermuskulatur hemmt und dadurch einen erhöhten venösen Abfluss, im Laienjargon auch venöses Leak genannt, begünstigt.

Hyperprolaktinämien können einerseits durch gutartige Tumore der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), so genannte Prolaktinome (Mikro-/Makroprolaktinome) oder aber medikamentös als Folge einer Medikamentennebenwirkung ausgelöst werden. Eine Liste der wichtigsten Medikamente, welche eine Hyperprolatinämie, also eine Prolaktinerhöhung im Blut auslösen können ist auf Tab. 3 abgebildet.

Bei medikamentös induzierten Hyperprolaktinämien hilft oft schon ein Wechsel des Medikamentes. Bei durch Mikro- oder Makroprolaktinom induzierten Hyperprolaktinämien führt eine Behandlung mit Prolaktinhemmern (Prolaktininhibitoren) meist innerhalb von 2-3 Monaten zu einer deutlichen Verbesserung der Erektionsfähigkeit (siehe Kapitel Prolaktin auf dieser Website).

Schilddrüsenerkrankungen

Sowohl eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) als auch eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) kann zu Erektionsstörungen als auch zu Ejakulationsstörungen führen. Erfasst werden Schilddrüsenstörungen zunächst durch eine routinemäßige Laborbestimmung des Serum-TSH (Thyroid Stimulierendes Hormon). Ein zu niedriges TSH impliziert den Verdacht auf eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), ein zu hohes TSH auf eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose). Durch die Bestimmung weiterer Parameter wie FT3 und FT4 und  gegebenenfalls der Schilddrüsenantikörper sowie durch eine Schilddrüsenszintigraphie und Sonographie erfolgt eine weitere Detailabklärung und später eine entsprechende Behandlung, wodurch sich dann oft die dadurch ausgelöste Sexualstörung wieder deutlich bessert, vorausgesetzt, dass keine weiteren andere ursächliche Faktoren eine Rolle spielen.

Erektionsstörungen und Prostataerkrankungen

Prostataadenom (syn: Benigne Prostatahyperplasie) und Prostatakarziom (Prostatakrebs)

Durch zahlreiche Publikationen ist belegt dass Männer mit Prostataerkrankungen signifikant häufiger Erektionsstörungen bekommen als gleichaltrige Männer ohne Prostataprobleme.

Prostataadenom (synonym: Benigne Prostatahyperplasie-BPH oder Benignes Prostatasyndrom-BPS)
Siehe hierzu auch auf dieser Website das ausführliche Kapitel unter Prostataerkrankungen.

Bei Männern über 40 Jahren kommt es im Laufe der Jahre zu einem Wachstum der Prostata, wobei dann ca. 40% hiervon auch Beschwerden bekommen wie gehäuftes nächtliches Urinieren (Nykturie), abgeschwächter Urinstrahl, Restharnbildung, starker Drang zum Urinieren (Urge) bis hin zur Inkontinenz (Urgeinkontinenz).

Eine Vielzahl von Studien hat nun gezeigt, dass zwischen 50 und 70 % aller Männer mit Prostatabeschwerden aucha n Potenzstörungen leiden, unabhängig davon, ob und womit welcher sie behandelt worden sind (siehe auch Tab. 4a, b, Quellen: Hoesl CE et al, :Erectile dysfunction (ED) is prevalent, bothersome and underdiagnosed in patients consulting urologists for benign prostatic syndrome (BPS). Eur Urol 2005, 47, 511-517 und  Gacci M et al: Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2011 ;60(4):809-25)

Warum haben nun so viele Männer mit Prostatabeschwerden auch Potenzprobleme? Ursächlich hierfür sind vier verschiedene Faktoren, welche  beiden Erkrankungen gemeinsam sind (siehe auch Abb. 6):

  1. Abnahme der Stickoxid (NO) und cGMP Produktion
  2. Erhöhte Aktivität der RhoA Kinase
  3. Erhöhte Tonisierung/Aktivität des sympathischen Nervensystems mit erhöhter Konzentration und Aktivität der Alpha Rezeptoren und erhöhter Adrenalin-/Noradrenalinfreisetzung
  4. Arteriosklerose der die Prostata und Harnblase versorgenden Beckenarterien mit chronischer Sauerstoffunterversorgung

Was die medikamentöse Behandlung bei gutartiger Prostatavergrößerung angeht führen die häufig angewandten 5 alpha Reduktase Inhibitoren wie Finasterid oder Dutasterid gerne zu Sexualproblemen und hier insbesondere zu Libido-/Erektions-und Ejakulationsstörungen sowie bestimmte Alpha-Blocker wie Tamsulosin und Silodosin gerne zu einem Ejakulationsverlust (so genannter trockener Orgasmus). Transurethrale Eingriffe hingegen wie die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TUR-P) führen häufig zu einer retrograden Ejakulation, aber kaum zu Erektionsstörungen , was  auch für die  TULEP-/ Holmium-und Greenlight Laser Therapie der Prostata zutrifft. Die bislang verfügbaren kleineren Studien zur neuen Urolift-Methode lassen bislang keinen wesentlich negativen Einfluss auf das Erektions-und Ejakulationsverhalten erkennen.

Prostatakarzinom- Prostatakrebs

Während das Prostatakarzinom per se wenig Einfluss auf Erektion und Ejakulation hat führt seine Behandlung in der Mehrzahl der Fälle zu erheblichen Erektionsstörungen, häufig auch zu einem Ejakulationsverlust sowie einem Verlust der Libido, wenn eine hormonelle Behandlung mit Testosteronentzug erfolgen muss.

Hormonentzug (Testosteronentzug, synonym Androgendeprivation)  

Nahezu alle Patienten, welche sich einem sogenannten Hormonentzug unterziehen müssen, bekommen innerhalb der nächsten Monate eine komplette Impotenz, einen ausgeprägten Libidomangel sowie eine starke Reduktion der Spermamenge und des Orgasmusgefühls, unabhängig davon, ob dies mittels Spritzentherapie oder operativer Entfernung der Hoden (Kastration) erreicht wird. Auch wenn man dann diese Männer mit PDE 5 Hemmern behandelt wirken diese oftmals wegen des ausgeprägten Testosteronmangels nicht mehr, d.h., dass dann bei vielen zur Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit nur die intrakavernöse Injektionstherapie oder aber die Vakuumtherapie übrig bleiben.

Operative Entfernung der Prostata (Radikale Retropubische Prostatektomie – RRP)

Wenngleich auch oftmals versucht wird bei der Operation die für die Erektion so wichtigen Nervi cavernosi, welche direkt auf der Prostatakapsel entlang zum Penis verlaufen, mittels einer so genannten Nerv erhaltenden Operationstechnik zu schonen, so gelingt dies leider bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten nicht. Stellvertretend hierfür sei die an den weltweit führenden Prostatazentren (n= 87 !!) durchgeführte Vardenafilstudie nach beidseits Nerven schonender radikaler Prostatektomie mit insgesamt 628 Männern mit Prostatakrebs und einem Alter zwischen 18 und 64 Jahren genannt (Quelle: Montorsi F et al:Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):924-31): Wie Tab. 5 zeigt konnten selbst mit dem PDE 5 Hemmer Vardenafil nur 30-40 % einen Geschlechtsverkehr erfolgreich durchführen und dies nachdem die Männer von den besten Prostatachirurgen weltweit operiert worden sind. Knapp 12 Monate nach der angeblich beidseits Nerven schonen  Operation hatten nur 20-36 % der drei Studienarme eine normale Erektionsfunktion mit einem IIEF-EF Score ≥26. Vor der Prostataentfernung hatten alle Männer eine normale Erektion mit einem IIEF-EF Score ≥26. Diese Ergebnisse von den weltweiten so betitelten Centers of Excellence was die Durchführung Nerven erhaltender radikaler Prostatektomien angeht, zeigt sehr eindrucksvoll, dass dies nur bei einem Drittel aller Männer gelingt und die meisten Männer nach der Operation unter bleibenden Erektionsstörungen leiden.

Es sind aber nicht nur Erektionsstörungen, welche Männer nach einer Prostatakrebsoperation plagen. In einer kleineren Studie mit 63 konsekutiven Männern (Ø 63,9 Jahre) wurden als Folge der radikalen Prostatektomie folgende Sexualstörungen angegeben:

  • 74,4 % benötigten eine permanente Behandlung um wieder den Geschlechtsverkehr durchführen zu könnnen (82 % Schwellkörperinjektionstherapie ,bei nur  10 % waren PDE 5Hemmer wirksam , 8 % benötigten eine Penisprothese).
  • In 52,4 % wurde eine Libidostörung und in 79,4 % ein Nachlassen der sexuellen Aktivitäten berichtet.
  • Einen Orgasmusverlust berichteten 39,7 % und weitere 38,1 % ein vermindertes Orgasmusgefühl.
  • Einen ungewollten Urinverlust (so genannte Klimakturie) beim Koitus  berichteten 25,4 %
  • Einen Verlust ihres Männlichkeitsgefühls berichteten 76 %, einen Verlust ihres Selbstwertgefühls 52% und ständige Versagensängste 36 %
  • 56,4 % der Sexualpartnerinnen berichteten über eine Verminderung der sexuellen Zufriedenheit

(Quelle: Messaoudi R, Menard J, Ripert T, Parquet H, Staerman F.: Erectile dysfunction and sexual health after radical prostatectomy: impact of sexual motivation. Int J Impot Res. 2011;23(2):81-86.

Diese Daten belegen eindrucksvoll, dass es nach einer Prostataentfernung zu einer Vielzahl von Sexualstörungen bei der Mehrzahl der Männer kommt, wobei hier auch insbesondere die so genannte Klimakturie, welche bei ca. einem Viertel permanent vorhanden ist, als besonders störend empfunden wird. Zusätzlich beklagen viele Männer nach der Operation einen Verlust an Penislänge, welcher in der Literatur zwischen 0,6 und 2 cm angegeben wird.

Brachytherapie und Externe Hochvoltbestrahlungstherapie

Während nach der Radikalen Prostatektomie die Folgeschäden auf die Sexualität sofort mit dem Eingriff bestehen treten diese nach Brachytherapie erst nach einem Intervall von 6-12 Monaten auf. In der Mehrzahl handelt es sich hierbei um eine Erektile Dysfunktion, die in 35-50 % auftritt (Quellen: Richard Choo et al: Prospective survey of sexual function among patients with clinically localized prostate cancer referred for definitive radiotherapy and the impact of radiotherapy on sexual function. Supportive Care in Cancer 2009, Geetu Pahlajani et al:. Early intervention with phosphodiesterase-5 inhibitors after prostate brachytherapy improves subsequent erectile function. BJU Intern.2010, 106,1524-1527) .In einer 5 Jahre Follow-up Studie von 665 Männern, behandelt mit 125 Jod Seed implantation, kam es 6 Monate nach Seedimplantation bei 53,8 % der vor der Maßnahme potenten Männer zu einem Potenzverlust. 5 Jahre nach der Seed-Implantation hatten 48 % der Patienten immer noch eine ED (Quelle: Nishimura S et al: Five-year potency preservation after iodine-125 prostate brachytherapy. Int J Clin Oncol. 2013, 19(5):940-945)

Ejakulationsstörungen im Sinne eines Ejakulationsverlustes nach Brachytherapie (n= 241 sexuell aktive Männer) werden in der Literatur in 18,7 % berichtet sowie in weiteren 30,3 % eine schmerzhafte Ejakulation  und in 84,9 % ein deutlich reduziertes Ejakulatvolumen. (Quelle: Eric Huyghe et al:Ejaculatory Function After Permanent 125I Prostate Brachytherapy for Localized Prostate Cancer. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics,2009, 74, 126-132)

Auswirkungen männlicher Sexualstörungen auf die Partnerin

Die bereits zitierte Studie in der amerikanischen Bevölkerung zeigte auch, dass ein nicht unerheblicher Prozentsatz amerikanischer Frauen in den Altersgruppen 57- 85 Jahre unter Sexualstörungen leidet (Abb. 3). In einer anderen Studie gaben 55 % (62/113) der Frauen, von Männern, die an Erektionsstörungen litten, ebenfalls Sexualprobleme an, wobei 40/62 (65 %) mehr als ein Sexualproblem beklagten:                     

  • Libidoverlust 56% (35)
  • Erregbarkeits(Arousal)störung: 37 % (23)
  • Orgamusstörung:63 %(39)
  • Dyspareunie (Schmerzen beim Sex): 31 % (19)
  • Vaginismus 5 % (3)

(Quelle: Greenstein A, Abramov L, Matzkin H, Chen J Sexual dysfunction in women partners of men with erectile dysfunction.Int J Impot Res. 2006 18(1):44-46)

Fasst man die Studienlage zu diesem Thema zusammen so muss man davon ausgehen, dass 40 – 50 % der Partnerinnen von Männern mit Sexualstörungen ebenfalls unter eigenen Sexualproblemen leiden, nicht zuletzt auf Grund der Sexualstörung ihres Partners.

Diagnostik bei Erektionsstörungen

Leider verhält es sich in Deutschland meistens so, dass ein Patient, der sich wegen seiner Erektionsstörungen zum Arzt begibt, dort ohne weitere Untersuchungen sehr schnell ein Privatrezept über einen der vier in Deutschland verfügbaren PDE 5 Hemmer (Inhibitoren) ausgehändigt bekommt mit dem Hinweis, dass dieser schon wirken werde und damit seine Probleme behoben seien. Wie die eigenen Erfahrungen mit Tausenden von andernorts unzufriedenen Patienten zeigen wurde bei der überwiegenden Mehrzahl dieser Patienten weder eine genaue Sexual-und Krankheits- bzw. Medikamentenanamnese noch eine entsprechende Labordiagnostik durchgeführt. Dies trifft noch mehr zu auf die Durchführung spezifischer urologischer Tests wie Schwellkörperinjektionstest mit Farbdopplersonographie der Penisgefäße etc.

Bei jedem Patienten, der sich wegen einer Erektions-/Potenzstörung bei uns vorstellt, führen wir ein standardisiertes Abklärungsprogramm durch, so dass nach Vorliegen der Ergebnisse dem Patienten und seiner Partnerin/Partner sämtliche Ursachen, welche zu dem Erektionsproblem beitragen bzw. dies hauptsächlich verursachen, aufgezeigt werden können und dann auch die spezifischen und individuell unterschiedlichen Maßnahmen zu deren Beseitigung und Verbesserung der Erektion/Potenz mit dem Patienten besprochen und eingeleitet werden können.

Im Einzelnen beinhaltet die Diagnostik bei uns folgende Schritte:

  1. Ausführliche Anamnese mit Erhebung aller Risikoerkrankungen und der derzeitigen Medikationen
  2. Anwendung spezifische und validierter Fragebögen /Questionnaires wie dem Interantional Index of Erectile Function (IIEF), dem Male Sexual Complaint Screener (MSCS), den Aging Males' Symptom Scales (AMS) und dem International Prostate Symptom Score (IPSS).  Selbstverständlich sind alle genannten Fragebögen in Deutscher Sprache und ganz leicht zu beantworten, indem der Patient nur die auf ihn spezifisch zutreffende vorgegebene Antwort ankreuzen muss.
  3. Durchführung einer kompletten körperlichen Untersuchung mit Body-Mass Index (BMI), Blutdruckmessung, und genauer Untersuchung des Intimbereichs auf etwaige Auffälligkeiten, was Hoden, Penis und Prostata betrifft.
  4. Umfangreiche Labordiagnostik mit Erfassung gängiger Routinewerte wie Leber-Nieren,-Cholesterinwerte und Elektrolyte, um nur einige zu nennen.
  5. Kompletter Hormon- und Neurotransmitterstatus, incl. Testosteron, freies Testosteron, DHEA, DHT, LH, TSH, Prolaktin, Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin und Serotonin, um auch hier nur die wichtigsten zu nennen.
  6. Schwellkörperfunktionstest mit Farbdopplesonographie der Penisarterien, zum Ausschluss/Nachweis von Störungen der Penisdurchblutung im Sinne einer Arteriosklerose bzw Nachweis eines zu schnellem Blutabflusses aus den Schwellkörpern im Sinnen einer so genannten cavernösen Insuffizienz, auch venöses Leck genannt.
  7. Komplette Ultraschalldiagnostik aller dem Ultraschall zugänglichen Bauch- und Beckenorgane. Dabei werden auch insbesondere die Bauch und Beckengefäße auf etwaige Verkalkungen hin untersucht, als auch die Prostatagröße bestimmt.

Mit dieser umfangreichen Diagnostik erfassen wir alle wichtigen Parameter, welche sich auf ihre Potenz/Erektion negativ auswirken können bzw. ja schon ausgewirkt haben und besprechen dann ausführlich mit Ihnen und so gewünscht, zusammen mit Ihrer Partnerin bzw. Ihrem Partner, was wir dagegen machen können.

Impotenz (Erektionsstörungen) - Therapeutische Möglichkeiten

Modifikation von Lifestylefaktoren und Behandlung von Risikoerkrankungen-Faktoren zur Verbesserung der Potenz

Alkoholkonsum

Störungen der Erektion/Potenz werden ab täglichen Alkoholmengen von 40-50 mg/dl (0.4-0.5 Promille) beobachtet, wobei bei täglichen Alkoholmengen über 100 mg/dl (>1 Promille) bei vielen Männern keine koitusfähige Erektion mehr zustande kommet (Quelle: Abel EL. A review of alcohol´s effects on sex and reproduction. Drug and Alcohol Dependence 1980;5:321-332.) Ein Review der Literatur zu diesem Thema mit insgesamt 11 großen Studien kam zu dem Ergebnis, dass regelmäßiger  leicht bis mäßiger  Alkoholkonsum  von 8 oder mehr Drinks pro Woche  das Risiko für eine ED reduzierte  (odds ratio (OR)=0.79; 99% confidence interval (CI),0.67–0.92; p <0.001) (Quelle:  Cheng JYW et al: Review: Alcohol consumption and erectile dysfunction: metaanalysis of population-based studies. Int J Impot Res 2007;19:343–352.)

Nikotinkonsum

Die viel zitierte MMAS Studie, durchgeführt im Distrikt Boston/USA hat gezeigt, dass Rauchen per se das Risiko für eine Erektile Dysfunktion gegenüber Nichtrauchern kaum (Prävalenzraten 9,6 % für Raucher und 8,5 % für Nichtraucher) erhöht. Kommen jedoch weitere Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin, Diabetes mellitus etc dazu so erhöht zusätzlicher Nikotinkonsum erheblich das Risiko für Erektionsstörungen (Quelle: Feldman HA et al. Erectile dysfunction, cardiovascular disease and cardiovascular risk factors: Prospective results in a large random sample of Massachusetts men. J Urol 1998;159, No.5 Suppl.:91.)

In einer neueren Reviewarbeit mit insgesamt  28.586 Männern aus 8 verschiedenen Studien zeigte sich, dass gegenwärtige Raucher ein 1,51 fach höheres und frühere Raucher ein 1,29 fach höheres  Impotenzrisiko gegenüber Nichtrauchern hatten.(Quelle¨ Cao S et al : Smoking and risk of erectile dysfunction: systematic review of observational studies with meta-analysis.PLoS One 2013,8(4)e60443).

Prospektive Studien haben hierbei gezeigt, dass bereits 8-12 Wochen nach kompletter Aufgabe des Nikotinkonsum es zu deutlichen Verbesserungen der Erektionshärte und somit der Potenz kommt (Quellen: Guay AT et al: Cessation of smoking rapidly decreases erectile dysfunction. Endocr Pract 1998;4(1):23-26. Pourmand G et al  Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping?: a prospective study. BJU Int 2004;94(9):1310-1313. Harte CB, Meston CB. : Association between smoking cessation and sexual health in men. BJU Int 2012;109(6):888-896.)

Drogen

Chronischer Konsum verschiedener Drogen wie Heroin, Amphetamine oder MDMA (Ecstasy) führte bei den Abhängigen zu signifikant schlechteren Erektionswerten als bei Kontrollen (N = 196, mean age 35.4 years) (Quelle: Bang-Ping J.: Sexual dysfunction in men who abuse illicit drugs: a preliminary report. J Sex Med 2009;6(4):1072-80)

Erhöhtes Cholesterin

Chronisch erhöhtes Cholesterin schädigt die Schwellkörperfunktion und somit die Potenz (Quelle: Vrentzos GE et al:  Dyslipidemia as a risk factor for erectile dysfunction. Curr Med Chem 2007;14(16):1765-70.) Die konsequente Senkung der Blut-Cholesterinspiegel mit so genannten Statinen führt einerseits zu einer Verbesserung der Erektionsfunktion andererseits auch zu einem besseren Ansprechen auf PDE 5 Hemmer (Quellen: Gazzaruso C et al: Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2040-4. Gokkaya SCet al : Effect of correcting serum cholesterol levels on erectile function in patients with vasculogenic erectile dysfunction. Scand J UrolNephrol 2008;42(5):437-40., Morelli A, et al:  Atorvastatin ameliorates Sildenafil-induced penile erections in experimental diabetes by inhibiting diabetes-induced RhoA/Rho-kinase signaling hyperactivation. J Sex Med 2009;6,91-106. , Hong SKet al: Effect of statin therapy on early return of potency after nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 2007;178:613-6. El-Sisi AA et al::Atorvastatin improves erectile dysfunction in patientsinitially irresponsive to Sildenafil by the activation of endothelial nitric oxide synthase.Int J Impot Res2013, 25,143-148.Kostis JB, Dobrzynski JM: The Effect of Statins on Erectile Dysfunction: A Meta-Analysis of RandomizedTrials., J Sex Med. 2014;11(7):1626-35.)

Gewichtsabnahme und körperliche/sportliche Aktivität

Mittlerweile ist in der Literatur durch zahlreiche prospektive Studien bewiesen, dass übergewichtige Männer durch regelmäßige sportliche Aktivitäten - 2-3x 45-60min./Woche- mit  einhergehender Reduzierung des Gewichts und somit des  BMI eine deutliche Verbesserung ihrer Erektionsfunktion erreichen können und dass durch die Kombination PDE 5 Hemmer plus Gewichtsabnahme/sportliche Betätigung die Erektionsqualität signifikant  besser wird als durch eine Medikation alleine (Quellen: Ozbek E et al ,Int J Androl 2010;33(4):623-8. Goodpaster BH et al ,  Effects of diet and physical activity interventions on weight loss and cardiometabolic risk factors in severely obese adults: a randomized trial. JAMA 2010;304(16):1795-802. Villareal DT et al, Weight loss, exercise, or both and physical function in obese older adults. N Engl J Med 2011;364(13):1218-29. Khoo J, et al: Effects of a low-energy diet on sexual function and lower urinary tract symptoms in obese men. Int J Obes (Lond) 2010;34(9):1396-403. Esposito Ket al : Effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men. J Sex Med 2009;6(1):243-50. La Vignera, S e tal: Physical activity and erectile dysfunction in middle-aged men: a brief review. J Andrology 2012;33(2):154-61.  Maio G et al : Physical activity and PDE5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction: results of a randomized controlled study. J Sex Med 2010;7(6):2201-2208. Khoo J et al:, :Comparing effects of low- and highvolume moderate-intensity exercise on sexual function and testosterone in obese men. J Sex Med. 2013 10(7):1823-32)

Diabeteseinstellung

Ein schlecht eingestellter Diabetes mit HbA1C-Werten > 8-9 % führt zu einer chronischen Schädigung der Schwellkörperfunktion und damit der Erektion bis hin zur Koitusunfähigkeit, wie anhand von vielen Studien bewiesen ist. Eine konsequente Einstellung des Diabetes mithilfe der neuen modernen Medikamente zur Behandlung der Zuckerkrankheit führt dabei einerseits zu einer Verbesserung der Schwellkörperfunktion und damit der Erektionshärte, andererseits auch zu einem verbesserten Ansprechen auf erektionsspezifische Medikamente wie PDE 5 Hemmer (Quellen: Zemek P. Sexual dysfunction in the diabetic patient with hypertension. Am J Cardiol 1988;61:27-33. Giugliano F et al :Determinants of erectile dysfunction in type 2 diabetes. Int J Impot Res 2010;22(3):204-209. Awad H et al : Erectile function in men with diabetes type 2: correlation with glycemic control: Int J Impot Res 2010;22(1):36-9) HbA1C-Zielwerte sind dabei 6-7 %).

Medikamentenwechsel

Die meisten an einer Erektilen Dysfunktion leidenden Männer weisen dabei mehrere Risikoerkrankungen auf  und müssen deshalb auch  oft mehrere  Medikamente zu deren Behandlung  einnehmen. Wie schon eingangs ausgeführt können viele Medikamente entweder eine Erektionsstörung auslösen oder aber sie verschlimmern, weshalb es wichtig ist, solche Medikamente zu kennen, welche bei ansonsten vergleichbarer Wirksamkeit die Erektion unbeeinflusst lassen oder aber diese sogar verbessern. Dies betrifft insbesondere Medikamente zur Behandlung von Depressionen (Antidepressiva, selektive Serotonin Re-uptake Inhibitoren), des Bluthochdrucks (Antihypertonika), zur Fettsenkung, oder zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen um hier nur einige zu nennen. Viele weitere Medikamente beeinflussen auch unsere Hormone und führen entweder zu einer Erhöhung des Prolaktins (Hyperprolaktinämie) oder Erniedrigung des Testosterons (Hypogonadismus) mit den daraus sich ergebenden negativen Folgen für die Potenz.

Wir nehmen in unserem Institut eine genaue Analyse sämtlicher Medikamente vor, welche Sie derzeit einnehmen, überprüfen Sie auf ihre "Erektionsverträglichkeit" und nennen Ihnen im Bedarfsfalle solche, welche für Ihre Potenz besser verträglich sind.

Erektionsspezifische Behandlungsmöglichkeiten

Nach einem umfassenden diagnostischen Abklärungsprogramm wird mit Ihnen und wenn möglich bzw. gewünscht Ihrer Partnerin ein speziell auf Ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittenes therapeutisches Konzept erarbeitet. Mit diesem gelingt es uns bei der überwiegenden Mehrzahl (> 90 %) unserer Patienten ihre Erektionsstörung wieder so zu verbessern, dass sie und ihre Sexualpartnerin/partner  damit wieder zufrieden sind.

Abb. 10: Therapieoptionen bei Potenzstörungen

  • Orale medikamentöse Therapie
  • Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT)
  • Intraurethrale Applikation von Prostaglandin E1 (MUSE)
  • Hormonsubstitution
  • Vakuumpumpe 
  • Plastische Penisoperationen bei Penisverbiegungen
  • Implantation hydraulischer und biegsamer Penisprothesen
  • Extrakorporale Stoßwellentherapie als jüngste konservative Therapiemethode

Sexualtherapie und Änderung des Lebensstils bei erektiler Dysfunktion und Impotenz

Untersucht man Männer mit Potenzstörungen nach dem dargestellten ausführlichen Untersuchungsprogramm so findet man bei ca. 30 – 40% keine relevanten organischen Ursachen, d.h., dass die Erektionsstörungen überwiegend psychisch oder besser, da trefflicher, funktionell verursacht sind. Der Begriff funktionelle (synonym psychische) Impotenz steht hierbei für eine Reihe von nicht-organischen Störungen der Potenz und Libido:

Ständige berufliche oder private Überforderung (Stress) mit chronischer Überaktivierung des sympathischen Nervensystems und erhöhten Noradrenalin- und Adrenalinspiegeln.

  • Partnerschaftsprobleme
  • Generelle Beziehungsprobleme
  • Psychosexuelle Entwicklungsstörungen, deren Ursachen in der Kindheit und im Elternhaus zu suchen sind
  • Früherer sexueller Missbrauch

Hier gilt es, die verschiedenen Störfaktoren für ein sorgenfreies Liebesleben aufzudecken und aktiv anzugehen.
 Häufigste Ursache für funktionelle (psychische) Erektionsstörungen sind in unserer Leistungsgesellschaft Stressfaktoren und darauf basierend Versagensängste im Bett.  Beide gehen mit einer erhöhten Aktivierung des sympathischen Nervensystems und damit einer erhöhten Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin einher, welche eine Erektion verhindern bzw. eine bereits eingetretene Erektion wieder abbrechen lassen (siehe Abb. 11).

Noradrenalin, welche eine Erektion verhindern bzw. eine bereits eingetretene Erektion wieder abbrechen lassen.

In diesem Zusammenhang mache ich den betroffenen Paaren immer wieder klar, dass Sex eine entsprechend Maß an Energie von Körper und Seele fordert, damit ein ungestörtes Liebesleben auch ermöglicht wird.  Wenn “Mann” täglich 10-12 Stunden arbeitet, womöglich auch noch am Wochenende, ist es nicht verwunderlich, dass “Er” seine Liebesdienste einstellt. Sex erfordert stressfreie Ruhezeiten, dies gilt für Ihn und Sie.

 Wenn man seine ganze Energie dem Beruf, den Hobbies und anderen Dingen opfert bleibt für den Sex schlicht und einfach nichts mehr an verfügbarer Energie übrig: “Mann” versagt im Bett, da "Mann" ständig am Limit, sprich auf den Felgen läuft. Ähnliches gilt übrigens auch für Frauen,  , nur können diese nicht “impotent” werden, sie leiden dann unter sexueller Unlust, an Erregbarkeitsstörungen oder gar unter Dyspareunie (Schmerzen beim Koitus).

 All die genannten Faktoren, welche eine psychische Impotenz hervorrufen können, lassen sich durch ein oder mehrere Sexualberatungsgespräche mit Veränderung der bisherigen Lebensgewohnheiten meist deutlich bessern, wobei eine vorübergehende medikamentöse Unterstützung mit einem PDE 5 Hemmer zusätzlich oft Wunder bewirken kann. Tiefer in der Psyche verwurzelte Sexual- und Erektionsstörungen bedürfen aber oftmals einer längerfristigen (6-12 Monate) Therapie bei einem darin geschulten und erfahrenen Sexualtherapeuten.

Orale medikamentöse Therapie von Erektionsstörungen (Erektile Dysfunktion, Impotenz)

Medikation von L-Arginin

L-Arginin ist eine natürliche Aminosäure, aus welcher über verschiedene biochemische Zwischenschritte der Erektionsstoff cGMP (cyclo- Guanosinmonophosphat) im Schwellkörper gebildet wird (siehe auch Abb. 12). Bereits in früheren Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch tägliche Gabe hoher Dosen (3-5 gr) von L-Arginin die Erektion verbessert werden kann (Chen, J., Wollman, Y., Chernichovsky, T. et al: Effect of administration of high-dose nitric oxide donor L-arginine in men with organic erectile dysfunction: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU International 83, 269-273, 1999. Zorgniotti, A.W., Lizza, E.F.: Effect of large doses of the nitric oxide precursor L-arginine on erectile dysfunction. Int J Impotence Res 6, 33-36, 1994).

L-Arginin ist, wie schon erwähnt, kein Medikament sondern einfacher Bestandteil unserer täglichen Nahrung. L-Argininpräparate sind rezeptfrei in Deutschland in den Apotheken oder über das Internet erhältlich. Die Erfahrungen mit den eigenen Patienten haben dabei gezeigt, dass es bei Patienten mit leichteren Erektionsstörungen durchaus Sinn machen kann, L-Arginin für 1-3 Monate einmal auszuprobieren. Bei schwereren Impotenzformen hat sich auf Grund der eigenen Erfahrungen in der Praxis  auch die Kombination von L-Arginin mit PDE-5 Hemmern bewährt.

Phosphodiesterase (PDE) 5 Hemmstoffe (Inhibitoren) zur Behandlung von Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Die Zulassung des ersten PDE 5 Hemmers im März 1998 in den USA und im Oktober 1998 in Deutschland hat die Behandlung der ED komplett revolutioniert da jetzt erstmals eine wirklich wirksame Substanz in Tablettenform zur Verfügung stand. Im Februar und März 2003 kamen zwei weitere Medikamente aus derselben Wirkstoffgruppe in Tablettenform hinzu, welche dasselbe Wirkprinzip wie der erste PDE 5 Hemmer haben, nämlich die Hemmung der sog. Phosphodiesterase 5 (siehe Abb. 12). Jüngst jetzt im Frühjahr 2014 wurde ein weiterer, also der 4. PDE 5 Hemmer in Deutschland zugelassen, welcher sehr schnell wirkt und sehr gut verträglich ist.

Wie die Abb. 12 zeigt kommt es nach entsprechender sexueller Stimulation, welche durch sexuelle Phantasien, visuelle oder Berührungsreize ausgelöst wird, im Rahmen komplizierter biologischer Vorgänge sowohl in den Schwellkörpermuskelzellen als auch in den Endothelzellen, welche die Schwellkörperhohlräume (sog. Sinusoide) auskleiden, zur Freisetzung von Stickoxyd (NO), wodurch das Enzym Guanylatzyklase stimuliert wird, welches wiederum bewirkt, dass in den Schwellkörpermuskelzellen cGMP (cyclo-Guanosinmonophosphat) gebildet wird. cGMP ist der für das Zustandekommen einer Erektion wichtigste Überträgerstoff (sog. Neurotransmitter).

Jeder Erektionsstörung, egal ob organisch oder psychisch-funktionell bedingt, ist eines gemeinsam: ein Zuwenig an cGMP im Schwellkörper, sodass die Erektion ausbleibt.

Natürlicherweise wird cGMP ständig im Schwellkörper durch das Enzym Phosphodiesterase 5 in unwirksame Metaboliten abgebaut, so dass ein ständiger Kreislauf zwischen cGMP-Synthese (durch die Guanylatzyklase) und cGMP-Abbau (durch die Phosphodiesterase 5) besteht.

Eine Erektion kann erst ab einer gewissen Schwellenwertkonzentration von cGMP im Schwellkörper entstehen.

Wird diese cGMP-Schwellenwertkonzentration nicht erreicht, sei es aus organischen (z.B. beim Diabetes mellitus) oder psychischen Gründen (Versagensängste, Sympathikusüberaktivierung), kann eine Erektion nicht eintreten. Wird nun aber das Enzym  PDE 5 durch die PDE-5 Hemmstoffe gehemmt, so nimmt die Konzentration von cGMP, welche ja beim impotenten Mann primär zu niedrig ist, langsam zu, bis die für den Eintritt einer Erektion erforderliche Schwellenwertkonzentration dann doch noch erreicht wird. Um so mehr cGMP aber im Schwellkörper ist, um so stärker und länger ist auch die Erektion, da dadurch die Durchblutung gesteigert und der Blutabfluss gehemmt wird.

Bei gesunden Männern, welche ja prinzipiell genügend cGMP und deshalb auch keine Erektionsstörungen haben, bewirken die PDE 5 Hemmstoffe, dass die cGMP-Schwellenwertkonzentration schneller erreicht wird, die Erektion also schneller eintritt und dann auch meist länger anhält.

Dieses Wirkprinzip der PDE 5 Hemmung ist allen sog, PDE 5 Hemmstoffen gemeinsam, d.h., dass sie sich im Wirkansatzpunkt nicht voneinander unterscheiden. Da alle 4 derzeit auf dem Markt befindlichen PDE 3 Hemmstoffe dasselbe Wirkprinzip haben ist auch von einer prinzipiell ähnlichen oder vergleichbaren Wirksamkeit auszugehen. Dies haben auch sämtliche klinische Studien weltweit gezeigt, welche an insgesamt mehr als 20.000 Männern durchgeführt worden sind. Dies bestätigen auch die Erfahrungen aus der eigenen Praxis mit mehr als 25.000 in den letzten 18 Jahren mit verschiedenen PDE 5 Hemmern behandelten Patienten.

Es hat sich hierbei gezeigt, dass alle PDE 5 Inhibitoren bei ganz verschiedenen ED-Ursachen wirksam sein können. Dies gilt auch für Patienten mit schwereren organischen ED-Ursachen wie z.B. Patienten mit Multipler Sklerose, Querschnittslähmung, Nierenversagen und Dialyse, Herz- oder Nierentransplantation, um hier nur einige Krankheitsgruppen zu nennen. Hierbei muss aber nochmals klar betont werden, dass alle 4 PDE 5 Hemmer nur dann eine Wirkung zeigen können, wenn eine sexuelle Stimulation stattfindet, weil nur dann in den Schwellkörpern cGMP gebildet wird, dessen schneller Abbau durch den jeweiligen PDE 5 Hemmstoff dann gehemmt wird.

Unterschiedlich sind die 4 PDE 5 Inhibitoren allerdings, was ihre pharmakokinetischen Eigenschaften anbelangt. Hier unterscheidet sich ein PDE 5 Hemmer  durch seine deutlich längere Wirksamkeit (in klinischen Studien belegt ist eine Wirksamkeit von mindestens 36 Stunden) von den drei  anderen PDE 5 Hemmern. In verschiedenen klinischen Studien haben alle 4 PDE 5 Hemmstoffe einen frühesten Wirkbeginn zwischen 10 und 16 min. nachweisen können. Hierbei muss aber betont werden, dass dieser frühest möglich bewiesene Wirkeintritt nicht gleichbedeutend mit dem Erreichen einer bestmöglichen Erektion ist. Dieser Zeitraum korrespondiert meist sehr gut mit der sog. TMax und beträgt bei kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern ca. eine, dem länger wirksamen PDE 5 Hemmer ca. 2 Stunden. Der Beginn der Wirksamkeit ist außerdem bei den kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern auch von der Nahrungseinnahme abhängig: Hat man direkt vor der Tabletteneinnahme gut gegessen, so kann es gut sein, dass die Erektion erst ein bis zwei Stunden später eintritt als erhofft und dann auch oftmals noch deutlich weniger stark ist. Deshalb empfiehlt sich dringend vor deren Einnahme nüchtern zu sein, d.h., mindestens zwei Stunden vorher keine Nahrung und auch keinen Alkohol zu sich genommen zu haben.

Was die Wirkdauer anbelangt, so konnten verschiedene kontrollierte Studien zeigen, dass diese bei dem länger wirksamen PDE 5 Hemmer mindestens 36 Stunden beträgt (Quellen: Porst, H et al Urology 2003, 62, 121-125. Young, JM et al: J Androl 2005, 26, 310-318). Auf Grund der persönlichen Erfahrungen in der Praxis beträgt die klinische Wirksamkeit bei manchen Patienten sogar 2, manchmal 3 und mehr Tage (Stichwort Wochenendpille). Bei den kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern konnte eine vom Autor geleitete weltweite kontrollierte Studie beweisen, dass auch diese Substanz mindestens 8-10 Stunden wirksam ist (Stichwort :„Die über die Nacht Pille“) (Porst H, et al.Eur Urol.2006, 50, 1086-1095).

Die bei Einnahme der PDE 5 Hemmstoffe beobachteten Nebenwirkungen sind auf die Hemmung der PDE 5 in anderen Organen und die damit verbundene cGMP-Erhöhung zurückzuführen. Hierbei muss man wissen, dass das Enzym PDE 5 im gesamten Gefäßsystem sowie im gesamten Magen-Darmtrakt als auch Im gesamten Urogenitalsystem vorhanden ist. Die von den Patienten berichteten Nebenwirkungen sind dabei meist nur leicht oder mäßig ausgeprägt und lassen oftmals mit längerfristiger Einnahme der Medikamente deutlich nach oder verschwinden ganz. Sie zwingen nur sehr selten zum Abbruch der Behandlung. Da kurz wirksame PDE 5 Hemmer insbesondere in den hohen Dosierungen auch die Phosphodiesterase 6 im Auge hemmen, kommt es gelegentlich zu vorübergehenden Farbsehstörungen oder erhöhter Lichtempfindlichkeit, was aber völlig ungefährlich ist.

Herzsicherheit der PDE 5 Hemmer

In vielen Studien wurde nachgewiesen, dass PDE 5 Hemmer nicht zu einer Herzgefährdung führen, im Gegenteil, die klinischen Studien haben gezeigt, dass die Zahl der Herzinfarkte mit diesen Medikamenten entweder niedriger oder gleich hoch war wie sie unter Placebo oder in denselben Altersgruppen einer Durchschnittsbevölkerung vorkommen. Es hat sich auch gezeigt, dass diese Medikamente völlig ungefährlich sind für Patienten, welche schon einmal einen Herzinfarkt oder eine Bypassoperation hatten, bzw. an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße leiden, vorausgesetzt, es werden keine Nitrat- oder Molsidomin haltigen Medikamente eingenommen.

Augensicherheit von PDE 5 Hemmern zur Behandlung von Impotenz und Erektiler Dysfunktion:

Vor einigen Jahren wurde in den Massenmedien darüber spekuliert, dass PDE 5 Hemmer die Augen schädigen und zur Erblindung führen könnten. Hintergrund hierfür war, dass seit Zulassung der 3 PDE 5 Hemmstoffe bis dahin insgesamt 43 Fälle (unter mehr als ca. 32 Mio. Anwendern) mit sog. NAION (Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) Augenerkrankung den Behörden gemeldet wurden, einer seltenen Erkrankung des Sehnerven, welche im schlimmsten Falle zur Erblindung führen kann. Hierzu muss man wissen, dass diese Erkrankung in der Normalbevölkerung in den Altersgruppen > 50 Jahre in 5-10 /100 000 Einwohner beobachtet wird und insbesondere Menschen betrifft, welche neben einem Alter von über 50 Jahren noch folgende Risikofaktoren aufweisen: Diabetes, Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin, koronare Herzerkrankung sowie Nikotinkonsum. Wenngleich auch ein ursächlicher Zusammenhang zwischen NAION und der Einnahme von PDE 5 Hemmstoffen ausgeschlossen ist sollten Männer über 50, welche unter den aufgelisteten Erkrankungen leiden, vorsichtig sein, insbesondere dann, wenn sie an einem Auge von NAION betroffen sind.

Non-Responder auf PDE 5 Hemmer (Patienten, welche auf PDE 5 Inhibitoren nicht oder kaum reagieren):

In ca. 30-40% reagieren Männer auf die Einnahme der 3 genannten PDE 5 Hemmer nicht oder ungenügend, sodass ein zufriedenstellender Geschlechtsverkehr nicht möglich ist. Die wissenschaftlich allgemein anerkannte Definition eines Non-Responders auf einen PDE 5 Hemmstoff beinhaltet mindestens 4 Versuche mit der höchsten Dosis des jeweiligen Medikamentes unter optimalen Bedingungen. Wie anhand einer Reihe von Studien nachgewiesen werden konnte kann bei vielen Patienten alleine durch Veränderungen der Einnahmegewohnheiten (nüchtern, Abwarten eines ausreichend langen Intervalls zwischen Tabletteneinnahme und Geschlechtsverkehr) bzw. der Begleitumstände (z.B. optimale sexuelle Stimulation durch die Partnerin) eine deutlich bessere Wirkung erzielt werden. Bei Männern, bei welchen trotz dieser Maßnahmen weiterhin der Erfolg ausbleibt kann die Beachtung der folgenden Punkte dann doch noch zum Erfolg führen.

Therapieversuch mit einem anderen PDE 5-Inhibitor

Reagiert ein ED-Patient nicht bzw. ungenügend auf die Höchstdosis des einen PDE 5 Inhibitors, handelt es sich also streng definiert hierbei um einen wirklichen Non-Responder, so besteht nach eigenen Erfahrungen und auf Grund anderer Autoren eine relativ geringe Chance von ca. 5-14 %, dass mit einem anderen PDE 5 Hemmer doch noch ein Erfolg erzielt werden kann (Brisson TE. J Urol 2005 173, Suppl 236, Abstr 871).

Behandlung von Erektiler Dysfunktion und Impotenz und eines gleichzeitig vorhandenen Testosteronmangels (sog. Hypogonadismus)

Hierbei hat sich gezeigt, dass die Bildung und Expression des Enzyms PDE 5 abhängig ist von der vorhandenen Testosteronkonzentration, d.h., dass bei einem Testosteronmangel zu wenig PDE 5 im Schwellkörper vorhanden ist, sodass die PDE 5 Inhibitoren quasi zu wenig Zielobjekt vorfinden, um eine optimale Wirksamkeit entfalten zu können (Zhang X-H, et al. Eur Urol 2005,47,409-416). Außerdem verbessern Androgene wie Testosteron per se die Durchblutung in den Schwellkörpern (Aversa A, Clin Endocrinol 2003, 58, 632-638) Mehrere Autoren konnten hierbei nachweisen, dass alleine durch die Testosteronsubstitutionstherapie bei einem Testosteronmangel (Definition: Testosteron< 3,5 ng/ml) PDE 5-Non-Responder zu PDE 5 Respondern konvertiert werden können (Shabsigh, R:J Urol 2004, 172, 658-663, Kalinchenko SY: Aging Male 2003, 6, 94-99, Schulman C. J Sex Med 2004 1 Suppl 1, 57 Abstr. O89)

Tägliche Dosierung mit einem PDE 5 Hemmer

Non-Responder auf die bedarfsabhängige ED Therapie mit PDE 5 Hemmern zeigen bei der klinischen Diagnostik meist eine schwere sog cavernöse Insuffizienz (synonym venöses Leck) bei gleichzeitiger arterieller Durchblutungsstörung. Histologisch konnte dabei gezeigt werden, dass diese PDE 5-Nonresponder eine deutliche Dichteabnahme der glatten Schwellkörpermuskulatur aufweisen (Wespes E, Eur Urology 2005, 48, 136-139). In einer größeren Serie konnte nun McMahon aus Australien nachweisen, dass durch die tägliche Gabe eines lang wirksamen PDE 5 Hemmers zur Nachtzeit knapp 60% der Non-Responder auf die bedarfsabhängige Gabe wieder zu Respondern konvertiert werden konnten (McMahon C: J Sex Med 2004, 1, 292-300).

Fasst man all diese Daten zusammen, so wird die tägliche Gabe eines PDE 5 Hemmers für viele Patienten eine neue Therapieoption darstellen, wobei hiervon insbesondere die Patienten mit organischer, vaskulärer ED, also mit Durchblutungsstörungen in den Penisarterien, (Ergebnisse der Farbdoppler- bzw. der Duplex Untersuchung der Penisarterien sind hier wegweisend!) profitieren dürften. Man muss hierbei aber ganz klar sagen, dass sowohl die umfangreichen Erfahrungen aus der eigenen Praxis als auch große Studien mit einjähriger Dauer gezeigt haben, dass die Patienten mit dieser Therapie nicht geheilt werden können, wie von anderen Autoren anhand unkontrollierter Studien behauptet, sondern diese Therapie in 90% als Dauertherapie benötigen, bzw, ein Teil dann wieder zur bedarfsabhängigen Therapie übergehen kann.

Im September 2008 ist für die tägliche Dosierung der einzige lang wirksame PDE 5 Hemmer in 5 mg Tabletten als Monatspackung eingeführt worden. Die Ein-und Zweijahresstudien mit täglicher Dosierung von 5 mg haben dabei eine Wirksamkeit gezeigt, die der einer einmalig eingenommenen 20 mg Tablette entspricht. Die tägliche Dosierung mit 5 mg eignet sich vor allem für die Patienten, welche häufiger Sex bzw. Sex so spontan wie möglich haben, also nicht mehr planen wollen. Mit diesem neuen Therapiekonzept kann man(n) immer wenn Sie es will. Wegen der unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften der PDE 5 Hemmer (siehe Tab. 7) funktioniert die tägliche Dosierung mit einer Tablette nur bei lang wirksamen PDE 5 Hemmern. Der genannte lang wirksame PDE 5 Hemmer ist auch für die  Behandlung des Prostataadenoms (gutartige Prostatavergrößerung) mit begleitenden Problemen beim Miktionieren seit 3 Jahren zugelassen.

Abbruchraten von PDE 5 Hemmern

Obgleich generell gut wirksam und verträglich haben verschiedene Studien gezeigt, dass innerhalb von 1 1/2 bis 2 Jahren ca. 50 % der Männer, welche eine Therapie mit einem PDE 5 Hemmer beginnen, diese aus sehr unterschiedlichen Gründen wieder beenden wie aus Abb. 13 zu entnehmen ist.

Yohimbin

Vor der Zulassung der PDE 5 Hemmer war Yohimbin, ein Extrakt aus der Rinde eines zentralafrikanischen Baumes (Coryanthe Yohimbehe), in Tablettenform das am häufigsten angewandte Medikament bei Erektionsstörungen des Mannes. Anders als PDE 5 Hemmer blockiert Yohimbin so genannte alpha2-Rezeptoren sowohl im Gehirn als auch an den Penisgefässen. Es wirkt somit den erektionshemmenden Einflüssen des sympathischen Nervensystems entgegen, das insbesondere bei Versagensängsten aktiviert ist. Im Vergleich zu den PDE 5 Inhibitoren ist Yohimbin wesentlich schwächer wirksam und wirkt meist nur bei rein funktionellen (psychischen), hingegen kaum bei organischen Erektionsstörungen.

Apomorphin SL

Apomorphin SL kam im Frühjahr 2001 in Form von 2 mg und 3 mg Tabletten auf den Europäischen und Deutschen Markt. Apomorphin wird als Sublingualtablette unter die Zunge gelegt, löst sich dort in 5-10 min. auf und ist somit nach 10-15 min. bereits wirksam.

Das Wirkprinzip von Apomorphin ist gänzlich anders als das der Phosphodiesterasehemmer. Apomorphin stimuliert im Gehirn die Sexzentren, wodurch mehr erotisch stimulierende Reizimpulse über das Nervensystem zum Penis gelangen und dort die Erektion fördern. Apomorphin greift also direkt im Kopf an, wo ja die Erektion primär gezündet wird, während die PDE 5 Inhibitoren direkt am Penis wirken. Da die Wirksamkeit von Apomorphin ebenfalls von einem intakten Nervensystem abhängig ist, wird klar, dass auch diese Substanz wie die PDE 5 Hemmer und alle anderen neuen Phosphodiesterasehemmer nicht wirken kann, wenn die Nervenleitungen zum Penis als Folge von Operationen (Prostata oder Blasen-bzw. Mastdarmentfernung) oder Unfällen unterbrochen sind. Apomorphin wurde in klinischen Studien an weit über 5000 impotenten Männern getestet und zeigte hierbei eine globale Wirksamkeitsrate von 50%.

Typische Nebenwirkungen von Apomorphin sind Übelkeit, selten Erbrechen, Schwitzen, Schläfrigkeit, Gähnen und Schwindel. Sehr selten in ca. 0,2- 0,5% kann es bei der Erst- oder Zweitdosierung zu einer sog. Synkope, d.h. einem kurzfristigen Bewusstseinsverlust für 60 sec., kommen, der ohne medikamentöse Gegenmaßnahmen wieder verschwindet. Im Vergleich zu den PDE 5 Hemmern war Apomorphin deutlich schwächer, wie sich in drei direkten Vergleichsstudien gezeigt hat. In diesen Studien bevorzugten am Studienende > 90% den PDE 5 Hemmer wegen seiner gegenüber Apomorphin SL deutlich höheren Wirksamkeit und Zuverlässigkeit (Eardley I, et al. BJU Int 2004, 93: 1271-1275 Porst, H, et al:.Urologe A, 2004 Suppl. 1, S 65). Auf Grund seiner deutlich unterlegenen Wirksamkeit gegenüber den PDE 5 Hemmern hat Apomorphin SL nie akzeptable Marktanteile erreichen können und ist mittlerweile wieder vom Europäischen Markt verschwunden.

Injektionstherapie bei Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Schwellkörper-Autoinjektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen

Für Patienten, welche auf die PDE 5 Hemmstoffe trotz Ausschöpfung aller genannten Optimierungsmöglichkeiten nicht reagieren, kommt die Durchführung der sog. Schwellkörperinjektionstherapie in Frage, welche der Patient in der Urologischen Praxis einfach erlernen kann, um sie dann zuhause selbst anzuwenden (siehe Abb. 14).

Die Möglichkeit, durch die Injektion einer vasoaktiven Substanz in die Schwellkörper eine Erektion hervorzurufen, welche nachfolgend den Geschlechtsverkehr erlaubt, gibt es bereits seit 1984, also seit über 30 Jahren.

Es stehen hierzu verschiedene so genannte vasoaktive Medikamente zur Verfügung, welche eine unterschiedliche Wirksamkeit als auch unterschiedliche Nebenwirkungen aufweisen. 

Mittels einer ultradünnen, 27-30 gauge Nadel wird diese Substanz praktisch schmerzfrei seitlich in die Schwellkörper injiziert, woraufhin es innerhalb von 5 – 10 Minuten zu einer kompletten Gliedversteifung kommt (Abb. 14). Die Dauer der Gliedversteifung ist dabei vom verwendeten Medikament und von der verwendeten Dosis sowie von der Erektionsstörung zugrunde liegenden Ursache abhängig. Die Dosis sollte individuell so eingestellt werden, dass die Erektion nicht über 2 Stunden dauert. 
Immerhin bekommen ca. 80% aller Männer mit Erektionsstörungen auf eine solche Injektion eine gute Erektion. Es handelt sich somit um eine äußerst effektive und nebenwirkungsarme Therapiemethode der erektilen Dysfunktion mit Zufriedenheitsraten, welche ähnlich hoch wie bei den PDE 5 Hemmstoffen liegen.

Auch im Zeitalter der PDE 5 Hemmer besitzt die Schwellkörperinjektionstherapie weiterhin einen hohen Stellenwert, zumal sie keine systemischen Nebenwirkungen hat und auch von solchen Männern angewandt werden kann, für welche PDE5 Hemmer kontraindiziert sind (z.B. Nitrat- und Molsidomin haltige Herzmedikamente).  

Transurethrale und lokale intrameatale Therapie mit PGE1

In den USA wurde eine neue Anwendungsmöglichkeit entwickelt, wobei die vasoaktive  Substanz mit Hilfe eines zum Einmalgebrauch bestimmten Applikators direkt in die Harnröhrenöffnung gebracht wird und dann bei ca. 30 - 40 % aller Patienten innerhalb von 10 - 20 Minuten zu einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion führt 

(Abb. 15 a,b). Der Vorteil der transurethralen und intrameatalen  Anwendung ist die nadelfreie Anwendung, Nachteile sind seine gegenüber der Spritze oder den PDE 5 Hemmstoffen deutlich unterlegene Wirksamkeit sowie eine relativ hohe Nebenwirkungsrate in Form von Brennen und Schmerzen im Penis und in der Harnröhre. 
Eine primäre Anwendung kommt bei Patienten mit Kontraindikationen für PDE 5 Hemmer, sowie bei Patienten mit Schädigung der Nervenversorgung des Penis in Frage, wie es häufig der Fall nach operativer Entfernung von Prostata und Blase oder des Mastdarms wegen Krebserkrankungen oder aber bei Polyneuropathien in der Folge einer Zuckerkrankheit der Fall ist. Bewährt hat sich auch für den Patienten, der es sich finanziell leisten kann, die Kombination der transurethralen bzw. intrameatalen Therapie und einem PDE 5 Hemmer, wenn beide einzeln angewandt, nicht zum Erfolg geführt haben.

Kombinationstherapien bei erektiler Dysfunktion und Impotenz

Bei solchen Männern, bei denen PDE 5 Hemmer oder die Schwellkörperinjektionstherapie alleine nicht mehr wirken hat sich die Kombination von Tablette (PDE 5 Hemmer) und Spritze, im Einzelfall bewährt oder aber die Kombinationsspritze aus verschiedenen vasoaktiven Substanzen sog. Trimix- oder Triple drug Therapie-, womit Erfolgsraten von 90 % erreichbar sind. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass sie von Ihrem Urologen in die korrekte Injektionstherapie und -technik eingewiesen werden, um Injektionsfehler und sich daraus ergebende Langzeitnebenwirkungen zu vermeiden.
 Mittlerweile wurden sog. Zweikammerkarpulensysteme entwickelt, so dass dem Patienten der aufwendige Mischvorgang erspart bleibt.

Vakuumtherapie bei Impotenz und erektiler Dysfunktion

Die Vakuumtherapie kommt vor allem für solche Patienten in Frage, bei welchen sämtliche aufgeführten medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten keine Wirkung gezeigt haben und die operative Eingriffe zur Behebung ihrer erektilen Dysfunktion nicht wünschen.
 Bei der Vakuumtherapie wird ein mit einer batteriebetriebenen Pumpe versehener Zylinder über den Penis gestülpt und gegen den Körper gepresst. Das zusätzliche Auftragen einer Paste dichtet die Zylinderöffnung völlig ab, so dass der Penis sich passiv mit Blut füllt und versteift. Wenn der Penis dann vollends versteift ist, wird der Zylinder abgenommen, nachdem vorher ein Gummiring auf den Penis abgestreift wurde (Abb. 16). 
Dieser Gummiring verhindert einen zu schnellen Blutabfluss und hält die Gliedsteife, so dass der Geschlechtsverkehr durchgeführt werden kann. Es gibt mittlerweile mehrere medizinisch vertriebene Vakuumapparate von unterschiedlichen Firmen, die sich sowohl in der Qualität als auch im Preis wesentlich voneinander unterscheiden.

Nebenwirkungen sind sehr selten und betreffen des Öfteren vorkommende Hauteinblutungen und Blutergüsse (Patienten, welche mit Blut verdünnenden Medikamenten wie ASS oder Cumarin haltigen Medikamenten bzw Vertreter der neueren gerinnungshemmenden Medikamente behandelt werden, müssen diese Therapie vorsichtig anwenden und sich quasi herantasten, d.h. das Vakuum stufenweise vorsichtig aufbauen), außerdem werden  selten Hautverletzungen sowie das Auftreten einer Induratio penis plastica mit Penisverbiegung beobachtet.

Gefäßoperationen am Penis

Venensperr-Operationen (Venenligaturen)

Bei einer Reihe von Männern ist ein erhöhter Blutabfluss aus den Schwellkörpern für das Auftreten der erektilen Dysfunktion mitverantwortlich (sog. venöses Leck oder cavernöse Insuffizienz). In sehr speziellen Einzelfällen kann nach vorheriger radiologischer Abklärung durch eine sogenannte Venensperroperation eventuell  eine Verbesserung der Erektionsfähigkeit herbeigeführt werden. Von einem kleinen Schnitt an der Peniswurzel werden diese Venen aufgesucht, durchtrennt und unterbunden, so dass das Blut, ähnlich einem Staudammprinzip, länger in den Schwellkörpern verweilt.

 Leider verhält es sich aber so, dass sich bei einem Großteil dieser so operierten Patienten durch Ausbildung von Umgehungskreisläufen im Laufe von 1-2 Jahren sich die Situation wieder deutlich verschlechtert. Aus diesen Gründen und unter Berücksichtigung der sehr gut wirksamen Medikamente, welche für die ED-Behandlung mittlerweile zur Verfügung stehen, werden solche Venenligaturen heutzutage nur noch äußerst selten durchgeführt, sie haben quasi ihre Daseinsberechtigung verloren. Dasselbe gilt auch für die noch manchenorts in Deutschland oder Österreich angebotenen

Embolisations- und Sklerosierungsverfahren der Penisvenen, welche ebenfalls als überholt und unsinniger, obendrein auch noch komplikationsträchtiger und kostspieliger Eingriff angesehen werden müssen.

Arterielle Bypass-Operationen (Schwellkörper-Revaskularisierung)

Bei Patienten mit gestörtem Blutzufluss zu den Schwellkörpern durch Gefäßverschlüsse oder Gefäßverletzungen kann mit aufwendigen Bypassoperationen – ähnlich der Situation bei koronarer Herzkrankheit und Herzinfarkt – eine Verbesserung der Erektionsfähigkeit herbeigeführt werden. Es handelt sich hierbei um sehr aufwendige Gefäßoperationen, bei welchen ein Gefäß der Bauchwand mit den Penisarterien verbunden wird. Allerdings hat sich gezeigt, dass die Langzeiterfolge bei diesen Operationen mäßig sind und oftmals Komplikationen auftreten. Aus diesem Grunde werden solche aufwendigen Gefäßoperationen am Penis, wenn überhaupt nur noch sehr selten bei jüngeren Patienten (< 55 Jahre) mit isolierten Gefäßverschlüssen und ohne weitere Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus oder Nikotinabusus, durchgeführt. 
Im Zeitalter der hochwirksamen PDE 5 Inhibitoren und jetzt auch der Stoßwellentherapie spielen die erwähnten Gefäßoperationen am Penis so gut wie keine Rolle mehr.

Penisprothesen (Penisimplantate)

Bei immerhin 5-10% aller Männer, welche an einer erektilen Dysfunktion leiden, führt selbst die Kombination aus Pille (PDE 5 Hemmer) und Injektionstherapie nicht mehr zum Erfolg, so dass zur Wiederherstellung der Koitusfähigkeit in diesen Fällen nur die Vakuumtherapie oder die Penisprothetik übrig bleibt.

Bei den biegsamen (malleablen) Implantaten werden von einem kleinen Schnitt am Penis die Schwellörper aufbougiert und dann in jeden Schwellkörper eine Stabprothese eingepflanzt. Vorteile dieser Prothesenart ist die technisch einfach durchführbare Operation sowie die niedrigen Materialkosten (3.000-4.000 Euro) für die Prothese.

 Entscheidende Nachteile der biegsamen Prothesen sind die erhöhte Perforationsgefahr durch den Dauerdruck auf die Schwellkörperhaut (Tunica albuginea), sowie die Tatsache, dass der Penis in einem dauerversteiften Zustand bleibt. Dies lässt sich der Umwelt gegenüber bei entsprechenden Alltagsverrichtungen (Baden, Sauna, sportlicher Betätigung, Tanzen) nicht immer verbergen und kann bisweilen zu peinlichen Situationen führen.

Aus diesem Grunde haben sich weltweit die so genannten hydraulischen (aufblasbaren) Penisimplantate durchgesetzt, welche ca. 80% des gesamten Prothesenmarktes ausmachen. Hierbei werden zwei weiche aufblasbare Zylinder von einem Schnitt am Hodensack oder an der Peniswurzel in die Schwellkörper eingelegt (Abb. 17).

 Die Zylinder sind mit Verbindungsschläuchen mit einer Pumpe, welche im Hodensack versteckt wird, verbunden. Die Pumpe wiederum ist über einen Verbindungsschlauch mit einem kleinen Flüssigkeitsballon, welcher im Unterbauch eingelegt wird, verbunden. Bei Betätigung der im Hodensack nicht sichtbaren aber gut tastbaren Pumpe kommt es dann zur Flüssigkeitsumverteilung von dem Ballon in die Zylinder, so dass diese sich im Schwellkörper füllen und der Penis sich versteift, wie bei einer natürlichen Erektion. Presst man die Kanten an der Unterseite der Pumpe zusammen, so kommt es zur Rückverteilung der Flüssigkeit in den Ballon, der Penis erschlafft wieder (Abb. 17) 

Entscheidende Vorteile der hydraulischen Penisprothesen sind, dass der Penis nur dann versteift ist, wenn es gewünscht ist, und dass die Empfindungen bei dieser Prothesenart den früheren natürlichen Gefühlen beim Koitus sowohl beim Manne als auch bei der Frau weitestgehend entsprechen, weshalb viele Paare diese Prothesenart bevorzugen.

Nachteile sind die technisch wesentlich aufwändigere Operation, welche ein entsprechendes Know how vom Operateur verlangt, sowie eine Reparaturquote von Zylinder und Pumpe in ca. 15-20 % bei Langzeitträgern (5 Jahre und mehr). Außerdem spielen die nicht unerheblichen Materialkosten (ca. 7.000 €) in der heutigen Zeit eine zunehmende Rolle. So werden auf Grund der aufgezeigten widrigen Umstände derzeit in ganz Deutschland mit über 82 Mio. Einwohnern nur noch ca. 600-800 hydraulische Penisimplantate pro Jahr eingesetzt, in den USA sind es bei ca. 280 Mio. Einwohnern zwischen 25.000 und 30.000 Implantate jährlich.

 So bleibt in diesen Zeiten mit starker Budgetierung der Mittel den meisten Paaren, welche ein Penisimplantat zur Wiederherstellung Ihres Sexuallebens benötigen und dies auch wünschen, nur noch übrig, dies selbst zu finanzieren, wobei die Gesamtkosten sich auf zwischen € 12.000 und 15.000 incl. Material, Krankenhausaufenthalt, Arztkosten belaufen. Die eigenen Erfahrungen mit über 500 unterschiedlichen Penisimplantaten in den letzten 30 Jahren haben gezeigt, dass die hydraulischen Implantate sehr zuverlässig sind mit Zufriedenheitsraten von über 85% bei Mann und Frau.

Viele Paare schrecken vor diesem “letzten Schritt” also der Penisprothetik in den Behandlungsmöglichkeiten der Impotenz eher zurück bzw. können sich nicht damit anfreunden, auch wenn alle konservativen und anderweitigen operativen Methoden nicht in der Lage waren, ihre Erektionsprobleme zu beseitigen und einen normalen, für beide Beteiligten auch befriedigenden Geschlechtsverkehr zu ermöglichen. So lassen viele Paare ein um das andere Jahr ins Land ziehen und hoffen, dass sich vielleicht doch noch eine konservative Möglichkeit in Zukunft auftun würde. 
Dieses jahrelange Zögern führt bei vielen Paaren zu zunehmender Frustration und endet schließlich manchmal auch in einem Scheitern der Beziehung, weil eben doch die überwiegende Mehrzahl der Partnerinnen auf Dauer nicht auf einen vaginalen Geschlechtsverkehr gänzlich verzichten will.

So bleibt als wohlgemeinter Rat für alle: Wenn Sie alle konservativen Methoden ausprobiert haben, wenn PDE5 Hemmer plus Potenzspritze in Kombination nicht zu einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion führen oder wenn eine Kombination aus Penisverbiegung, Penisschrumpfung und Erektionsstörung bei Induratio penis plastica vorliegt und Sie beide auch in Zukunft nicht auf einen vaginalen Geschlechtsverkehr verzichten wollen, dann ist die Entscheidung für ein Penisimplantat gekommen und dann sollten Sie sich auch dazu bekennen, vorausgesetzt sie beide stehen dazu. 

Die Umstände einer Operation und eines ca. einwöchigen Krankenhausaufenthaltes wiegen bei weitem nicht das auf, was den betreffenden Paaren an mehr Lebensqualität im Sexualleben durch ein Penisimplantat für die Zukunft geschenkt wird.

Extrakorporale Stoßwellen/Schockwellen Therapie des Penis

Eine ganz neue geradezu revolutionäre konservative Therapiemöglichkeit, Männern mit Erektionsstörungen zu helfen, stellt die extrakorporale Stoßwellentherapie des Penis dar, welche ihren Ausgangspunkt in Israelnahm und sich zunehmend weltweit verbreite.

Mit Hilfe einer Stoßwellenmaschine werden hierbei an verschiedenen Applikationsorten des Penis mittels einer am Penisschaft bzw. Damm aufgesetzten Sonde niederenergetische Stoßwellen in den Schwellkörper gesendet. Insgesamt werden je nach Methode/Apparat und Schweregrad der Erektionsstörung 4-12 Sitzungen à 30 Min. durchgeführt. Durch diese völlig neue Therapie, die im Übrigen auch am Herzen bei koronarer Herzerkrankung mit Erfolg durchgeführt wird (Ito K,et al . Am J Cardiovasc Drugs. 2011 1;11(5):295-302  Yang P et al. Heart Vessels. 2012 Mar 30.) kommt es zu einer Verbesserung der Durchblutung der Schwellkörper auf Grund von Bildung neuer kleinster Gefäße.

Mehrere Studien haben nun gezeigt, dass diese Methode insbesondere bei Männern mit organischen Erektionsstörungen und hierbei insbesondere gefäßbedingter Impotenz Erfolg versprechend ist und auch langfristig über Jahre wirksam sein können (Vardi Y, et al Eur Urol. 2010 ;58(2):243-248 Vardi Y, et al . J Urol. 2012;187(5):1769-75. Gruenwald I, J Sex Med. 2012 ;9(1):259-64.) Zweifelsohne handelt es sich bei der niederenergetischen Stoßwellentherapie des Penis um eine entscheidende Bereicherung in der konservativen Therapie der erektilen Dysfunktion. Dies gilt auch für Patienten mit schwerer organisch bedingter Impotenz, bei welchen PDE 5 Hemmer zunächst nicht mehr wirksam sind und bei welchen dann nach Durchführung der Schockwellentherapie. Die PDE 5 Inhibitoren wieder eine Wirkung zeigten, d.h., der Geschlechtsverkehr wieder möglich war. (Gruenwald I, J Sex Med. 2012 ;9(1):259-64, eigene Erfahrungen)

Schließlich betonten in einer jetzt in der führenden Europäischen Urologischen Zeitschrift European Urology im Juni 2016 veröffentlichten Review- und Metaanalyse zur niedrig energetischen Stoßwellentherapie des Penis die Arbeitsgruppe um Tom Lue aus San Francisco den Stellenwert dieser völlig neuen Therapiemethode, was die Behandlung von Potenzstörungen respektive Erektionsstörungen in der nahen Zukunft betrifft .( vLu,Z,Lin vGuiting, Reed-Maldonado A, Wang C,Lee Y-C, Lue TF: Low-intensity Extracorporeal Shockwave Treatment Improves Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analyis.Eur.Urol  2016, June 16 Epub.)

Auf Grund der großen Nachfrage halten wir derzeit in unserem Zentrum vier Stoßwellengeräte (ED 100 von Medispec, Aries von Dornier, Urogold von MTS, Piezowave von Wolf/ELvation für die Behandlung von Erektionsstörungen und der Induratio penis plastica (IPP) vor, wobei wir in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erektionsstörung bzw. der IPP und den gefundenen Ergebnissen in der Diagnostik (Schwellkörpertestung, Farbdoppler etc.) mit unterschiedlichen Energien und Protokollen arbeiten.

Extrakorporale Stoß-(Schock)wellentherapie (ESWT) am Penis

Eine neue revolutionäre konservative Therapiemethode bei Erektionsstörungen (Erektiler Dysfunktion)

Die extrakorporale Stoß-(Schockwellen)therapie am Penis ist eine noch recht junge Therapieform, welche prinzipiell bei zwei verschiedenen Erkrankungen zur Anwendung kommt:

  1. Induratio penis plastica (IPP, synonym Peyronie’s disease - PD)
    (siehe hierzu die Ausführungen auf dieser Homepage unter Induratio penis plastica) 
  2. Erektile Dysfunktion (ED, synonym Erektionsstörungen bzw. Impotenz des Mannes)

In der Behandlung der Erektilen Dysfunktion ist die niedrig energetische Stoßwellentherapie (englisch: Low intensity extracorporal shockwave therapy - ESWT) erst vor 3 Jahren eingeführt worden und hat mittlerweile in Expertenkreisen einen festen Platz im therapeutischen Repertoire der Impotenzbehandlung gefunden. Sie macht immer dann Sinn, wenn den Erektionsstörungen eine überwiegend organische Ursache zugrunde liegt. Solche organischen Ursachen von Erektionsstörungen sind insbesondere

  • Gefäßbedingte (vaskuläre) Erektionsstörungen, welche durch eine endotheliale Dysfunktion ausgelöst werden. Betroffen hiervon sind insbesondere Männer, welche häufig noch andere Gesundheitsprobleme haben, in deren Mittelpunkt Gefäßerkrankungen stehen wie z.B. Männer mit Diabetes mellitus, Bluthochdruck (Hypertonie), koronarer Herzkrankheit (Angina pectoris, Herzinfarkt) Schlaganfall (cerebraler Insult) sowie periphere arterielle Verschlusskrankheit der Beine (im Volksmund auch Schaufensterkrankheit bzw. Raucherbein bezeichnet. 
  • Cavernös bedingte Erektionsstörungen (synonym: cavernöse Insuffizienz bzw. venöses Leck), bei welchen auf Grund einer Funktionsstörung bzw. Schädigung der glatten Schwellmuskulatur ein erhöhter Blutabfluss erfolgt, so dass keine steife Erektion mehr zustande kommen kann.
  • Schädigung der Nerven und Gefäße nach Prostata-bzw. Harnblasen oder Rektumentfernung wegen Krebserkrankung

Im Tierexperiment bei der Ratte mit Diabetes mellitus und dadurch bedingter Impotenz hat sich gezeigt, dass die Anwendung von so genannten nieder energetischen (low intensity) Schock(Stoß)wellen eine deutliche Verbesserung der Erektionsfunktion bewirkt auf Grund einer erheblichen Verbesserung der Gefäß- (Endothel)funktion sowie der Funktion der glatten Schwellkörpermuskelzellen (Qiu X, Lin G, Xin Z, Ferretti L, Zhang H, Lue TF, and Lin C-S. Effects of low-energy shock-wave therapy on the erectile function and tissue of a diabetic rat model J Sex Med. 2013 Mar;10(3):738-46) Die Schockwellen waren also in der Lage die durch den Diabetes mellitus impotent gewordene Ratte wieder potent zu machen.

Am Menschen wurde diese völlig neue  Therapie bei Potenzstörungen erstmals 2010/2011 angewendet, wobei verschiedene Autoren über länger (bis zu 2 Jahre) anhaltende Therapieerfolge berichteten.

So berichtete die Arbeitsgruppe um Y. Vardi und I. Gruenwald aus Israel über Therapieerfolge bis zu 2 Jahre nach Anwendung von bis zu 12 Schockwellensitzungen mit dem Medispec ED 1000 Gerät bei impotenten Männern, bei welchen zuvor teilweise auch keine Medikamente mehr wirksam waren (Vardi Y, et al: Can lowintensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction, Eur Urol. 2010 ,58(2):243-248 , Gruenwald I, Appel B, Vardi Y Low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):259-64.

Autoren aus anderen Ländern haben in der jüngsten Zeit ebenfalls über sehr ermutigende Ergebnisse der Schockwellentherapie am Penis bei Männern mit Potenzstörungen berichtet, wobei teilweise auch andere Geräte wie das RENOVA (Hersteller Direx) zum Einsatz kamen (Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Nazar J : Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with Erectile Dysfunction (ED) who have failed to respond to PDE5i therapy. A pilot study.[Article in English, Spanish]Arch Esp Urol. 2015 Mar;68(2):152-160, Reisman Y, Hind A, Varaneckas A, Motil I: Initial experience with linear focused shockwave treatment for erectile dysfunction: a 6-month follow-up pilot study. Int J Impot Res. 2015;27(3):108-112. Olsen AB, Persiani M, Boie S, Hanna M, Lund L : Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile dysfunction? A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Urol. 2015;49(4):329-33.. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, Denes B. Low intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: a study in an Indian population. Can J Urol. 2015;22(1):7614-622, Yee CH, Chan ES, Hou SS, Ng CF Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of erectile dysfunction: a prospective, randomized, double-blinded, placebo controlled study. Int J Urol. 2014 ;21(10):1041-1045.)

Dies Forschergruppe um Tome Kue,San Francisco konnte jüngst im Tiermodell nachweisen, dass die niedrig energetische Stosswellentherapie des Penis auch insbesondere nach Verletzung der pelvinen Nerven und Gefäße ,wie es insbesondere bei Entfernungen der Prostata,Blase oder des Enddarms wegen Krebserkrankungen häufig vorkommt, zu einer schnellen Verbesserung der Schwellkörperfunktion und damit der Erektion ,führen kann.Bewirkt wird dies schnelle postoperative Potenzverbesserung respektive Erektionsrückkehr durch eine Aktivierung der Gefäßneubildung und Erneuerung respektive Aktivierung der Schwannschen Nervenzellen. (Li H, Matheu MP,Sun F, Wang L,Sanford MT, Ning H, Banie L, Lee YC, Xin Z, Guo Y,Lin G, Lue TF:Low-energy Shock Wave Therapy Ameliorates Erectile Dysfunction in a Pelvic Neurovascular Injuries Rat Model.J Sex Med 2016,13,22-32.)

Unter Berücksichtigung dieser völlig neuen Erkenntnisse macht es deshalb absolut Sinn, dass sich Männer, welche sich einer Prostataoperation wegen Prostatakrebses unterziehen müssen und welchen an einer schnellen Rückkehr der Potenz gelegen ist, sich möglichst schnell einer solchen Stoßwellentherapie der Schwellkörper unterziehen.

Aus dem deutschsprachigen Raum gibt es bezüglich der extrakorporalen Stoßwellentherapie am Penis bei Potenzstörungen noch keine zitierbaren Ergebnisse. Unser Institut ist das erste Institut in Deutschland, welches diese neue Therapieform Patienten mit Portenzstörungen seit über 1 ½ Jahren mit großem Erfolg anbietet.

Neben dem ursprünglichen  Prototyp aller Stoßwellenapparate der Firma Medispec (Medispec ED 1000) verfügen wir nun auch über die moderneren Therapiegeräte der Firmen Dornier (Gerät Aries) a MTS Medical (Gerät Urogold 100) und Wolf/ELvation Medical (Gerät Piezowave 2), so dass wir weltweit die einzige Institution sind, welche unseren Patienten alle 4 auf dem Markt befindlichen Stoßwellengeräte anbieten können.  Die jeweiligen Geräte arbeiten mit unterschiedlichen Energien und Sonden, wobei wir dann nach den Ergebnissen der bei uns durchgeführten Diagnostik (Schwellkörperpharmakontest mit vasoaktiven Substanzen, Farbdopplersonographie der Penisarterien, Penismaße) vor Ort entscheiden, welches Gerät und welche Energie zur Anwendung kommen soll und wie viele Sitzungen (meist zwischen 4 und 8 von jeweils 30 Min. Dauer) empfohlen werden.

Unsere eigenen Erfahrungen der letzten 2 ½ Jahre haben gezeigt, dass nach kombinierter Anwendung der ESWT mit PDE 5 Hemmern viele Patienten, bei welche PDE 5 Hemmer alleine nicht mehr in der Lage waren, eine steife Erektion herbeizuführen, eine koitusfähige Erektion wieder zustande kam und der Geschlechtsverkehr dann über eine längere Zeitdauer wieder gut möglich ist. Bei Induratio penis plastica konnten wir teils eine deutliche Verkleinerung der verkalkten Plaques sowie Abnahme der Penisverkrümmungen beobachten.