Herpes genitalis

Epidemiologie und Infektionswege des Herpes Genitalis

Die Herpesviren unterteilen sich in Herpes simplex Virus (HSV) Typ 1 und Herpes simplex Virus Typ 2. Beide Virustypen sind bezüglich ihrer DNA Struktur sehr eng miteinander verwandt und zeigen eine 83 %ige  eine gemeinsame Identität bezüglich ihrer Eiweiß (Protein) Codierungs (Synthese) stellen und ihres Genoms. Normalerweise ist HSV 1 für Infektionen in der Mund-Lippenregion (daher der Name Herpes labialis) und HSV 2 für solche in der Genitalregion verantwortlich. Die Herpesviren werden ubiquitär sowohl in städtischen und ländlichen Regionen angetroffen und sind weltweit die häufigste Ursache für genitale Ulcera (Geschwüre) bei beiden Geschlechtern. Die weltweiten Durchseuchungs- (Prävalenzraten) schwanken landesabhängig zwischen 10 und 60 %... mehr

Weiteres zur Epidemiologie und zu Infektionswegen

Obgleich weltweit die meisten Herpesinfektionen am Genitale durch HSV 2 verursacht werden ist in den entwickelten (industrialisierten) Ländern auch der HSV 1 Typ mittlerweile für 50 % der klinischen Erstinfektionen am Genitale verantwortlich. Allein in den USA kommt es Schätzungen nach jährlich zu 1 Million HSV Neuinfektionen. Die Zahl der in den USA mit HSV 2 infizierten Personen wurde 2006 mit über 50 Mio angegeben (Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA 2006; 296:964–73) Gemäß neuesten Berichten des Frauenhofer Instituts waren  2013 ca 90 % der Deutschen Herpes Virus 1 (Lippenherpes) Träger, wobei  viele davon gar nichts wissen. Bei ca 30 % kommt es zu regelmäßigen Reaktivierungen, welche durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden können (Stress, Hormonschwankungen, andere Infektionen etc.)

Wie die Abb. 1 und 2 sehr eindrücklich demonstrieren ist die Durchseuchungsrate in erster Linie von den sexuellen Gewohnheiten der untersuchten Populationen abhängig. So haben Menschen mit häufig wechselnden Geschlechtspartnern eine viel höhere Durchseuchungsrate, die bei HIV-Infizierten und Prostituierten bis zu 90 % erreichen. Die Infektion erfolgt bei sexuellen Aktivitäten, sei es durch vaginalen oder analen Geschlechtsverkehr oder aber auch durch Oralverkehr. Eintrittspforte für die Viren sind Haut und Genital- bzw. Mundschleimhäute.

Einmal infiziert heißt immer infiziert, d.h., dass der betroffene Mensch de facto lebenslang infiziert bleibt.

Die Viren gelangen durch die beschriebenen Mikroverletzungen in die jeweiligen Epithelzellschichten und vermehren sich dort. Von dort gelangen sie in die Enden der sensiblen Haut und Schleimhautnervenäste, über welche unsere Empfindungen (z.B. Temperatur-, Berührungs- und Schmerzempfinden) und somit unsere Gefühle (z.B. Lustempfinden bei Berührung) und Rückenmark und Gehirn weiter geleitet werden). Über die Nervenfasern gelangen die HSV Viren in die sensiblen Nervenganglien (Kerne) und bleiben („überwintern“) dort solange der „Wirtskörper“, in diesem Falle also der Mensch am Leben ist. In Abhängigkeit vom jeweils aktuellen Immunstatus des Virusträgers werden die latent in den Nervenganglien schlummernden Viren dann periodisch aktiviert, also quasi zum Leben erweckt, und wandern entlang der Nervenfasern wieder zu deren Enden und verursachen dann dort klinische Symptome, welche sehr unterschiedlich stark ausgebildet sein können - von unbemerkten, kleinen roten Punkten bis hin zu sehr schmerzhaften Bläschenbildungen an Haut und Schleimhäuten der Genitale. Bläschenbildungen sind typischerweise rundlich und stechnadelköpfgroß, entweder einzeln oder in Gruppen angeordnet. Nach einigen Tagen verkrusten dann diese Herpesbläschen und heilen wieder ab. Egal, ob die HSV- Erstinfektion vom Menschen bemerkt wurde oder unbemerkt blieb, immer wandern die Viren dann zu den Nervenganglien und bleiben dort lebenslang.

Genitale Herpes simplex Virus 1 und 2 (HSV 1/2) Infektion

Die HSV 1 Infektion, also der so genannte Herpes labialis (Lippenherpes), findet meist in der Kindheit statt, wobei in den Industrieländern 70 % der Bevölkerung und in den Entwicklungsländern 100 % durchseucht, d.h. seropositiv sind. Die Zunahme der HSV 1 Infektionen im Genitalbereich ist dabei auch auf die unter Jugendlichen zunehmend verbreiteten oralen Sextechniken so z.B. in den USA, Kanada oder einigen Europäischen Ländern zu Beginn ihrer sexuellen Aktivitäten zurückzuführen. Häufig beginnen heutzutage Jugendliche ihre sexuellen Aktivitäten mit oralen Sexpraktiken, da diese als „sichere“ angesehen werden und auch vor ungewollten Schwangerschaften schützen. Für die HSV 2 Infektionen sind Frauen mehr empfänglicher als Männer. Die Mehrzahl aller HSV 2 Infektionen verläuft für den Menschen unbemerkt oder nur mit sehr milden klinischen Symptomen, die unbeachtet bleiben. Trotzdem werden diese Menschen dann zu lebenslangen Virusträgern und somit zur lebenslangen Infektionsquelle und können dann auch bei nur milden klinischen Symptomen (z.B. nur kleine rötliche „Pünktchen“ im Genitalbereich) Ihre Intimpartnerin/partner anstecken. Größere epidemiologische Studien haben hierbei gezeigt, dass nur 10-25 % aller HSV 2 Träger dieses wissen, die überwiegende Mehrzahl der HSV 2 Infizierten dies hingegen nicht weiß und somit die Hauptinfektionsquelle darstellen. Von den Virusträgern werden die Viren über die Haut/Schleimhäute bzw. Genitalsekrete beim Geschlechts-/Oralverkehr weiter gegeben.

Wichtig: Eine HSV Reaktivierung, d.h. Vermehrung der Viren in den Nervenganglien und nachfolgender Wanderung zu den Nervenendigungen in der Genitalregion kann mit und ohne klinische Symptome ablaufen, so dass deshalb auch Menschen, welche HSV infiziert sind, prinzipiell auch ohne klinische Symptome andere Intimpartner anstecken können.

In diesem Zusammenhang wurde  eine große Studie bei insgesamt 498 immunkompetenten und Herpes simplex Virus 2 seropositiven Personen durchgeführt, um zu ermitteln an wievielen Tagen das Virus an der Genitahaut nachweisbar war, d.h. diese Patienten dann auch potenziell ansteckend für einen seronegativen Partner waren (Tronstein E etal, JAMA 2011, 1441-1445). Bei den 410 Patienten mit Symptomen einer HSV 2 Infektion waren während des Untersuchungszeitraumes an 4753/23683 Tagen, entsprechend 20 %, HSV 2 Viren beim Abstrich nachweisbar. Bei den 88 asymptomatischen HSV 2 Virusträgern waren an 519/5070 Tagen (10,2%) HSV 2 Viren nachweisbar, d.h., dass diese symptomlosen Patienten an 10 % aller Tage ansteckend waren. Schließlich konnte in einer anderen Studie, in welcher bei 4 symptomatischen HSV 2 seropositiven Frauen täglich genitale Abstriche entnommen wurden, gezeigt werden, dass HSV 2 an 44 (37%) von 120 Tagen nachweisbar waren, wobei sichtbare HSV-Veränderungen nur an 35 (29 %) von 120 Tagen vorlagen (Tata S et al: Overlapping Reactivations of Herpes Simplex Virus Type 2in the Genital and Perianal Mucosa . J Infect Dis. 2010, 201, 499-504) 

Eine bislang noch unbekannte HSV Infektionsmöglichkeit war die Ansteckung von Neugeborenen mit HSV 1 durch den die Beschneidung durchführenden Rabbiner während eines jüdischen Beschneidungsrituals (Yossepowitch T et al: Penile Herpes Simplex Type 1 Infection Presenting Two and a Half Years After Jewish Ritual Circumcision of an infant. Sex Transmitted Dis. 2013, MMWR 2012, 61, 405-409 ) Von anlässlich eines jüdischen Beschneidungsrituals mit HSV infizierten Neugeborenen mussten 10 hospitalisiert werden, wobei 2 verstarben. Die HSV Infektion von Neugebornen anlässlich eines jüdischen Beschneidungsrituals ist auf eine alte, damit verbundene Sitte zurückzuführen, im Jüdischen metzitzah b’peh genannt, bei welcher der Rabbiner das Blut vom Penis  bei dem Bechneidungsvorgang mit dem Mund aufsaugt. 

Untersuchungen von Spermaproben, welche im Rahmen reproduktionsmedizinischer Maßnahmen eingesetzt werden sollten, zeigten trotz Durchführung einer zwei Gradient Centrifugierung mit PureSperm in 33 % einen HSV 1/2 Befall, d.h., dass ein Drittel aller Spermaproben ansteckend für HSV 1/2 waren. Noch höher war die Nachweisrate von EBV (Ebstein Barr Virus) mit fast der Hälfte aller Fälle (49/109). (Michou V et al: Herpes virus infected spermatozoa follwing density gradient centrifugation for IVF purposes. Andrologia 2012, 44, 174-180) In 3 randomisierten, open label, cross-over Studien, in welchen bei HSV seropositiven Patienten die HSV 2 Ansteckungsgefahr, gemessen anhand der HSV Virusabschilferung aus der Genitalhaut durch Abstrichentnahme bei Nichtbehandlung bzw. Standardbehandlung mit Aciclovir oder hochdosierter Behandlung mit Aciclovir + Famciclovir, gemessen wurde, waren bei den nicht Behandelten 18,1 % der Abstriche positiv verglichen mit nur 4,2 % bei Hochdosisbehandlung und 4,5 % nach Standarddosisbehandlung (Johnston C et al: Standard dose and high dose daily antiviral therapy for short episodes of genital HSV-2 reactivation: three randomised, open-label, cross.over trials. Lancet 2012)

Klinische Symptome der genitalen Herpes Simplex Virus (HSV) Infektion

Sowohl bei der genitalen Primärinfektion (erfolgt durch Ansteckung durch anderen Geschlechtspartner) als auch bei  den genitalen Rezidiven (erfolgen durch Aktivierung der in den Nervenganglien lebenslang bleibenden Herpesviren) können die klinischen Symptome, so sie denn vorhanden sind sehr unterschiedlich stark ausgebildet sein - von unbemerkten, kleinen roten Punkten bis hin zu sehr schmerzhaften Bläschenbildungen an Haut und Schleimhäuten der Genitale. Bläschenbildungen sind typischerweise rundlich und stechnadelköpfgroß, entweder einzeln oder in Gruppen angeordnet.

Insgesamt verläuft die Mehrzahl (ca. 60-70 %) aller Herpes genitalis Infektionen von den Betroffenen unbemerkt, da symptomlos oder nur mit minimalen klinischen Erscheinungen ablaufend.

Bei der Initialinfektion kann es auch zu einer Ausbreitung der Viren über die Lymphgefäße und zur Anschwellung der lokalen Lymphknoten in den Leisten kommen. Sehr selten, insbesondere dann, wenn der Wirtsorganismus, also der akut infizierte Mensch, durch andere Krankheiten stark abwehrgeschwächt ist, kann es zu einer generalsierten Ausbreitung über die Haut im Sinne eines generalisierten Herpes mit Bläschenbildung über die gesamte Haut, oder aber auch zum Befall innerer Organe kommen mit dann bisweilen tödlichem Verlauf. Wie ausgeprägt jeweils die klinischen Symptome beim Einzelnen sind ist insbesondere von dessen zellulären Immunabwehrmechanismen (T-Lymphozyten) abhängig. Selten finden sich HSV-Läsionen auch an den Oberschenkelinnenseiten bzw. in der Gesäßregion und perianal, in Abhängigkeit von den ausgeführten Sexpraktiken. In 40 -50 % geht die Erstinfektion auch mit Fieber und Abgeschlagenheit einher. Bei homosexuellen kommt es auch gerne zu einer HSV-Infektion des Enddarms (sog. Proktitis). Vereinzelt wurden auch Fälle von HSV bedingter Hirnhautentzündung oder Blasenlähmung mit Harnverhalt in der Literatur beschrieben.

Die Inkubationszeit beträgt etwa 4-7 Tage nach dem Genitalkontakt. Jede HSV 1/2 Infektion hinterlässt eine seropositive Antwort,d.h., dass im Blut des mit HSV infizierten Menschen dann Antikörper gegen HSV 1 u./o. 2 nachgewiesen werden können. Häufig zeigen Betroffene HSV Antikörper gegen HSV 1 u. 2, d.h., dass sie Infektionen mit beiden Viren durchgemacht haben. Ca. 20-30 % mit einer genitalen HSV 2 Erstinfektion weisen bereits HSV 1 Antikörper auf.

Prodromi (Vorboten) eines genitalen Herpes Simplex Virus (HSV) Ausbruchs

Viele „erfahrene“ Herpetiker wissen anhand der Prodromi sehr genau, wann sich wieder ein Herpesausbruch einstellt. Typische Vorboten sind Kribbeln, stechende oder flächenartig ausgebreitete Schmerzempfindungen sowie Taubheitsgefühle von unterschiedlicher Intensität in dem Areal, wo sich dann Stunden bis Tage später die typischen Herpesbläschen ausbilden. Die Hauterscheinungen heilen unbehandelt meist innerhalb von 5-10 Tagen ab. Generell sind die klinischen Symptome bei den Herpesrezidiven oft weniger stark ausgeprägt als beim Primärinfekt, bisweilen auch nur auf einer Seite ausgebildet.

Genitale Herpes Virus Simplex (HSV) Rezidive (Rückfallrate)

Bezüglich der genitalen Rückfallrate ist diese bei genitaler HSV 1 Infektion wesentlich seltener (ca. 1x im Jahr) und milder ausgeprägt als dies bei primärer genitaler HSV 2 Infektion der Fall ist. Bei genitalem Befall mit  HSV 2, welcher ja für mindestens 50 % aller Herpes genitalis Infektionen verantwortlich ist, haben die Virusträger ohne antivirale Therapie ca. 4 Rückfälle pro Jahr, wobei 40 % 6 und 20 % bis zu 10, also fast monatliche Rückfälle aufweisen. Nach der Erstinfektion kann die Ansteckungsgefahr über Monate persistieren, auch wenn die klinischen Symptome bereits abgeklungen sind. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer Reduktion der Rezidive innerhalb der ersten 1-5 Jahre nach Primärinfektion. Allerdings haben Studien gezeigt, dass es bei 25 % aller Infizierten ca. 4 Jahre nach der Primärinfektion sogar zu einer Zunahme der Herpesrückfälle kommen kann.

Diagnostik der genitalen Herpes Simplex Virus (HSV) Infektion

Bei voller Ausbildung der klinischen Symptome (sehr schmerzende Bläschen/Ulcera im Genitalbereich) ist die Diagnose auch für den Laien einfach. Da aber die Herpes genitalis Infektion bezüglich der begleitenden  klinischen Symptome und Hauterscheinungen sehr mannigfaltig und unterschiedlich verlaufen kann wird sie auch von Ärzten oftmals fehl diagnostiziert. Jeder auch nur vage Verdacht auf eine Herpes genitalis Infektion sollte durch entsprechende serologische Untersuchungen bestätigt werden.

Generell ist ein Nachweis der Herpesviren durch Abstriche vom Bläschengrund (bei noch erhaltenen Bläschen muss hierbei die Bläschenhülle eröffnet werden) mit nachfolgendem Nachweis der Herpesviren durch Zellkultur (5 Tage Wachstum erforderlich), HSV Antigennachweis oder PCR (Polymeraskettenreaktion) auf HSV DANN möglich. Wegen des laborchemischen Aufwandes und der Kosten, welche die beschriebenen direkten HSV-Nachweismethoden zeigen, werden diese in praxi nicht häufig angewandt. Zusätzlich lassen sich Herpesviren nur in bis zu 80 % bei Primärinfektionen und in nur 25-50 % bei Rückfällen nachweisen.

Wesentlich einfacher ist der serologische Nachweis von HSV Antikörpern (Immunglobuline  G-IgG bei den Betroffenen. Mit Hilfe dieser Methode können HSV 1 und 2 Infektionen voneinander unterschieden werden, wobei der HSV IgG-Nachweis eine 97-1005ige Sensitivität und 94-98%ige Spezifität aufweist. Der Nachweis von HSV typischen IgG ist dabei mit einer Verzögerung von 2 Wochen – 3 Monate nach Primärinfektion möglich, je nachdem wie schnell der jeweils infizierte Mensch in der Lage ist, spezifische Antikörper  gegen die Herpesviren zu entwickeln. Früher als die IgG können bei Primärinfektion IgM Antikörper nachgewiesen werden.

Therapie der genitalen Herpes Simplex Virus (HSV) Infektion

Prospektive Studien haben gezeigt, dass eine spezifische antivirale Therapie zu einer schnelleren Abheilung der Hautläsionen, einem schnelleren Nachlassen der klinischen Symptome führt und darüber hinaus in der Lage ist, Komplikationen der HSV-Infektion wie z.B. Harnverhalt oder Hirnhautentzündung (Meningitis) vorzubeugen.

Im Rahmen klinischer Studien haben sich drei antivirale Medikamente als wirksam bei der genitalen HSV Infektion erwiesen:

Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir.
Während Aciclovir sowohl in oraler, lokaler (Cremes) als auch in parenteraler (zur Infusion) Darreichungsform verfügbar ist sind Valaciclovir und Famciclovir nur in oraler Darreichungsform verfügbar. Viele Studien haben hierbei gezeigt, dass die systemische orale Aciclovirtherapie  einer lokalen (topischen) Aciclovirtherapie mit Cremes bezüglich der Wirksamkeit auf die klinischen Symptome eindeutig überlegen ist, weshalb viele Autoren von einer rein lokalen Anwendung mit Aciclovir-haltigen Cremes abraten. Selbiges trifft auf die ohne Verschreibung in Drogerien erhältlichen Penciclovir- und Aciclovir-Lippencremes zu.

Die gängigen Therapieempfehlungen aus der Literatur zum jeweiligen HSV Stadium sind der Tab. 1 zu entnehmen. Generell beträgt die Behandlungsdauer 7-10 Tage, je nach Krankheitsverlauf, bei verzögertem Abheilen der Herpesläsionen auch länger. Bei stärkeren und persistierenden Schmerzen trotz eingeleiteter antiviraler Therapie kann auch diezusätzliche Gabe von schmerzstillenden Medikamenten (Analgetika) erforderlich werden.

Die intravenöse Gabe von Aciclovir kann bei schweren HSV-Infektionen mit Begleitkomplikationen erforderlich werden oder bei Patienten, welche unter Immunsuppression stehen (z.B. transplantierte Patienten oder Patienten mit HIV Infektion).

Bei Herpesrezidiven ist die antivirale Therapie meist nur dann hilfreich, wenn sie bereits zum Zeitpunkt der ersten Prodromi, also noch vor Auftreten der Hauterscheinungen begonnen wird, und sollte dann für ca. 5 Tage durchgeführt werden, alternativ hoch dosiert für 1-2 Tage (siehe Tab. 1) Eine Suppression (Unterdrückung) von Herpes genitalis Rezidiven ist insbesondere dann sinnvoll, wenn die Patienten sehr häufige (z.B. 1-2x/Monat) symptomatische Rückfälle aufweisen. Generell wird  eine solche tägliche Therapie gut vertragen und ist in der Lage, 70-80 % der Herpes-Rezidive zu unterdrücken.

Präventivmaßnahmen zur Ansteckungsprophylaxe von genitalen Herpes Virus Simplex (HSV) Infektionen

Wie schon eingangs erwähnt sind Herpesvirenträger generell lebenslang als potentiell ansteckend anzusehen, da die Ansteckung auch in klinisch symptomfreien Intervallen bzw. noch lange nach Abheilung der Hauterscheinungen erfolgen kann. Bei Vorhandensein von sichtbaren Hauterscheinungen bzw. Prodromi sollte auf jegliche sexuelle Aktivitäten verzichtet werden. Im Intervall sollte der Koitus immer mit Kondomen erfolgen. Damit lässt sich die Infektionsgefahr für einen nicht infizierten Partner erheblich reduzieren, wenn auch nicht zu 100 %: prinzipiell ist es auch möglich, dass Herpes simplex Viren durch nicht vom Condom bedeckte Hautareale übertragen werden können, wenn auch dies Gefahr sehr gering ist. Die HSV-Weitergabe an einen Partner kann auch durch eine permanente Suppressionstherapie des Infizierten, wie in Tab. 1 dargelegt, um 70-80 % reduziert werden.

Neonatale (Angeborene) Herpes Simplex Virus (HSV) Infektion

Weibliche HSV-trägerinnen können generell den Virus während des Geburtsvorgangs auf das Neugeborene übertrage. Die Gefahr einer Neugeborenen-HSV Infektion wird in der Literatur mit 1:3.000 bis 1:20.000 abgegeben. Hierbei kann es auch zum Herpesvirusbefall der Augen oder des Gehirns kommen mit schweren Dauerschäden bis hin zum Tode. HSV infizierte Mütter, welche auf natürlichem Wege, also vaginal entbinden werden/wollen, sollten ab der 36. Schwangerschaftswoche eine orale Suppresionstherapie mit 3x400 mg Aciclovir/die durchführen. Eine weitere Prophylaxe zur Vermeidung einer neonatalen HSV-Infektion stellt die Entbindung per Kaiserschnitt dar.

Literatur:

1. R. Gupta , T. Warren, A.Wald: Genital herpes, Lancet 2007, 370, 2127-2137)

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