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Gynäkomastie

Unter einer Gynäkomastie versteht man die ein- oder beidseitige, schmerzhafte oder schmerzlose Schwellung der Brustdrüsen, so dass die Brust ein weibliches Aussehen annimmt. Zu unterscheiden ist die richtige Gynäkomastie von der Pseudo-Gynäkomastie, auch Lipomastie genannt, bei der es sich um eine Fettansammlung in der Brust bei meist deutlich übergewichtigen Männern handelt. Die häufigste Form der richtigen Gynäkomastie ist die Pubertäts-Gynäkomastie, die auf Grund hormoneller Umstellungen mit Eintritt der Pubertät ein- oder beidseitig auftreten kann. Das Auftreten einer Gynäkomastie beim erwachsenen Mann kann verschiedene Ursachen haben, wie z.B. Medikamente, welche den Hormonhaushalt beeinflussen, Hormonelle Erkrankungen, Tumorneubildungen insbesondere in Hoden, der Hirnanhangsdrüse oder der Brust selbst. Auch Allgemeinerkrankungen und hier insbesondere Lebererkrankungen wie Leberzirrhose können eine Gynäkomastie auslösen. Die Diagnostik der Gynäkomastie ist einerseits eine Blickdiagnose andererseits erfordert sie bisweilen eine umfangreiche Diagnostik mit Hormonstatus, Ultraschall der Hoden etc.. Die Therapie der Gynäkomastie ist unterschiedlich und richtet sich nach den Ergebnissen der Diagnostik, nicht selten muss eine operative Entfernung des gewucherten Drüsengewebes erfolgen.

Gynäkomastie (Schwellung der Brustdrüse beim Mann)

Epidemiologie und Ursachen der Gynäkomastie

Bei Mädchen und Jungen ist die Brust, bestehend aus dem Brustdrüsenkörper und den Brustwarzen (Mamillen) vor der Pubertät gleichermaßen angelegt. Erst mit Eintritt in die Pubertät und der damit stattfindenden Hormonumstellung (bei Mädchen Aufnahme der Östrogenproduktion und bei den Jungen der Testosteronproduktion) kommt es zur unterschiedlichen Ausbildung der Brust: während bei Jungen die Brustdrüse normalerweise nicht anschwillt kommt es bei den Mädchen unter dem Einfluss der Östrogene um die Menarche herum zur Ausbildung der typischen weiblichen Brust.

Unter einer Gynäkomastie (Abb. 1a u. 1b) versteht man die ein- oder beidseitige Schwellung der Brustdrüse beim Mann. Das Ausmaß einer Gynäkomastie, also wie stark sich die Brust vergrößert, kann sehr unterschiedlich sein und in ausgeprägten Fällen die Ausmaße einer weiblichen Brust annehmen. Von einer echten Gynäkomastie, bei der es sich ja um eine Anschwellung des Brustdrüsengewebes handelt, muss man eine Pseudo-Gynäkomastie abgrenzen. Bei der Pseudo-Gynäkomastie kommt es, ähnlich wie bei der richtigen Gynäkomastie, zu einer sichtbaren Vergrößerung im Brustbereich, diese ist aber hierbei dann meist auf eine Ansammlung von Fettgewebe, auch Lipomastie genannt, zurück zu führen, wie man es häufiger bei übergewichtigen älteren Männern sieht. Eine Schwellung im Brustbereich kann aber auch durch eine Zunahme der Muskelmasse (Musculus pectoralis major) im Brustbereich bedingt sein, wie man es bisweilen bei Bodybuildern oder Hochleistungssportlern mit überwiegender Inanspruchnahme der Oberarm- und Schultermuskulatur sieht. Während der Experte eine Pseudo-Gynäkomastie von einer echten  Gynäkomastie klar unterscheiden kann tut sich der Laie darin oftmals schwer. Im Zweifelsfall sollte hier ein Experte (Urologe) aufgesucht werden. Im Gegensatz zur Pseudo-Gynäkomastie ist die echte Gynäkomastie auch häufig mit Schmerzsensationen verbunden.

Die richtige Gynäkomastie bedarf immer einer ärztlichen Abklärung beim Urologen/Andrologen, da eine Vielzahl von gutartigen, selten auch bösartigen Erkrankungen hierfür verantwortlich sein kann. Die häufigste Form der Gynäkomastie stellt die so genannte Pubertäts-Gynäkomastie (Abb. 1a u. 1b) dar. Hierbei handelt es sich um die ein- oder beidseitige Anschwellung der Brustdrüsenköper, welche teilweise erhebliche Ausmaße annehmen kann, so dass die davon betroffenen Jungen oftmals erheblichen psychischen Belastungen auf Grund von Hänseleien in ihrem Umfeld  ausgesetzt sind Dies gibt dann letzten Endes oft den Anlass zur Vorstellung beim Urologen.

Die genaue Inzidenz der klinisch auffälligen Pubertäts-Gynäkomastie ist letztendlich unbekannt, da man von einer hohen Dunkelziffer ausgehen muss. Generell kann es bei bis zu 30-40 % der pubertierenden Jungen zu einer diskreten, klinisch praktisch unmerklichen, aber bei genauerem Abtasten der Brustdrüse spürbaren Vergrößerung der Brustdrüse kommen, welche aber nach der Pubertät wieder verschwindet. Allgemein findet man bei der Pubertäts-Gynäkomastie bei den Laboruntersuchungen meist keine nennenswert auffälligen Hormonveränderungen. Allgemein geht man davon aus, dass ursächlich für die Pubertäts-Gynäkomastie eine lokale, also im Brustdrüsengewebe stattfindende Hormonimbalanz mit vorübergehendem Anstieg der Östrogenproduktion verantwortlich ist. In einer kleineren Studie mit 39 Jungen mit Pubertäts-Gynäkomastie fanden die Autoren auch bei den Laboruntersuchungen eine signifikante Verminderung des Testosteron/Östradiol-Quiotienten. (Eversmann, T., et al: Testosteron- und Östradiolspiegel bei der Gynäkomastie des Mannes. Dtsch Med Wschr 109, 1678-1682, 1984)

Auch bei der Pubertäts-Gynäkomastie sollte man einen kompletten Hormonstatus durchführen, um anderweitige Ursachen einer Gynäkomastie wie z.B. Hypophysentumore mit Überproduktion von Prolaktin (Hyperprolaktinämie) oder einen Hodentumor mit Überproduktion von beta-HCG nicht zu übersehen. Das Auftreten einer echten Gynäkomastie kann auf die unterschiedlichsten hormonellen oder medikamentösen Ursachen zurück zu führen sein, weshalb hier immer eine komplette Abklärung beim Urologen erfolgen muss.

Ursachen der Gynäkomastie

Die häufigsten Ursachen einer echten Gynäkomastie jenseits der Pubertät sind wie folgt:

Nebenwirkungen bei folgenden Medikamenten (genannt sind hier die Wirkstoffe):

Digitalispräparate (Herzmedikamente), Spironolactone, Amphetamine, Opiate, Antimykotika wie Ketoconazole u.ähnliche, Antihypertonika (Calcium-Antagionisten, ACE-Hemmer, Methyldopa, Reserpin), H2-Blocker, Trizyklische Antidepressiva, Chemotherapeutika, Benzodiazepine.

Hormonelle Ursachen  

1. Medikamente, welche den Hormonhaushalt beeinflussen:

Östrogenpräparate Antiandrogene (werden z.B. beim Prostatakrebs gegeben) wie Flutamid, Cyproteronacetat, Bicalutamid, Nilutamid, 5-alpha Reduktase-Hemmer wie Finasterid und Dutasterid (werden insbesondere bei Prostatavergrößerung eingesetzt) Testosteronhaltige Präparate (Injektionen , orale Medikamente, Testosteron-Gele), wie sie zum Ausgleich eins Testosteronmangels (Hypogonadismus) verabreicht werden

2. Hormonelle (Endokrine) Erkrankungen:

Hypogonadismus (Testosteronmangel) Hyperprolaktinämie (Mikro- und Makroprolaktinom) Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose mit TRH- und Prolaktinanstieg bzw. Hyperthyreose mit Östradiolanstieg) Hyperöstrogenämie

Tumorneubildungen (gut- und bösartig)

Hodenkrebs (syn. Hodentumor- Keimzelltumor) und extragonadale Keimzelltumore, welche ß-HCG produzieren (z.B. ß-HCG positives Seminom oder Chorionkarzinom) Leydigzell- und Sertolizell - Tumore des Hodens Hypophysen (Hirnanhangsdrüsen) - Tumore (Prolaktinome und andere) Nebennierenrinden-Tumore und Hyperplasie Ektope HCG produzierende Tumore wie Nierenkrebs (Hypernephrom), Bronchialkrebs, Leberkrebs

Allgemeinerkrankungen

Lebererkrankungen wie Leberzirrhose (z.B. bei Alkoholkrankheit oder Hepatitis), Nierenerkrankungen, Ernährungsmangelzustände

Diagnostik der Gynäkomastie

Rein vom klinischen Aspekt ist die echte Gynäkomastie eine „Ein-Blick-Diagnose“, die Wucherung des Brustdrüsenkörpers lässt sich nach Ablegen der Kleidung nicht verbergen (siehe Abb. 1b). Neben einer genauen körperlichen Untersuchung mit Bestimmung der Hodengröße, Abtasten der Prostata etc. sollte immer eine Sonographie der Hoden und der inneren Organe erfolgen. In der Labordiagnostik sollten neben der Bestimmung der Routinewerte mit Nieren- und Leberstatus auch ein kompletter Hormonstatus erfolgen.

Therapie der Gynäkomastie

Die Therapie der Gynäkomastie richtet sich nach den in der Diagnostik erhobenen Befunden. Handelt es sich um eine medikamentös bedingte Gynäkomastie, dann muss das verantwortliche Medikament ab- bzw. umgesetzt werden. Hormonelle Ursachen müssen entsprechend behandelt werden. Tritt die Gynäkomastie als Folge einer Hormonbehandlung wie z.B. bei Testosteron-Substitution auf, so kann bisweilen durch Umsetzen auf eine andere Art der Substitution das Problem behoben werden.

Bei der Notwendigkeit der Gabe von Antiandrogenen im Rahmen einer Prostatakrebs-Therapie, wo es unter Anti-Androgenen nicht selten zum Auftreten einer schmerzhaften Gynäkomastie kommt, sollte vorher eine Bestrahlung der Brustdrüse durchgeführt werden, da die Gynäkomastie auch nach Absetzen der antiandrogenen Medikation sich oftmals nicht mehr zurückbildet und für die Betroffenen lästig werden kann. Handelt es sich um eine Pubertäts-Gynäkomastie oder um eine idiopathische Gynäkomastie, deren Ursachen man nicht findet, so kann ein medikamentöser Therapieversuch mit dem Antiöstrogen Tamoxifen (20 mg/Tag) für 3-4 Monate versucht werden. Kleinere Studien haben hierbei zum Teil eine partielle oder gar komplette Rückbildung der Gynäkomastie berichtet (Braunstein, G.D.: Gynecomastia. N Engl J Med 328, 490-495, 1993, Eversmann, Tet al.: Testosteron-und Östradiolspiegel bei der Gynäkomastie des Mannes.Dtsch Med Wschr 109, 1678-1682, 1984) Führen die obig aufgezeigten Maßnahmen nicht zu einer Rückbildung der Gynäkomastie, was insbesondere häufiger bei längerem Bestehen einer Gynäkomastie mit einem damit verbunden fibrotischen Gewebeumbau der Fall ist, dann muss eine chirurgische Entfernung der vergrößerten Brustdrüse durch einen darin erfahrenen Operateur erfolgen.

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