Prostataadenom

Prostataadenom (Synonym gutartige Prostatavergrößerung, benigne Prostatahyperplasie oder benignes Prostatasyndrom) und Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Anatomische Situation

Wie schon eingangs erwähnt liegt die Prostata in enger Nachbarschaft unterhalb der Harnblase direkt dem Blasenhals an. Durch das Zentrum der Prostata verläuft die Harnröhre, welche aus dem Blasenhals hervorgeht. Dieser Teil der Harnröhre wird auch prostatische Harnröhre genannt. In die prostatische Harnröhre münden auf dem Colliculus seminalis (Samenhügel) beide Samenleiter, die von der Seite her die Prostata durchqueren und vor Einmündung in die Samenhügel noch die Ausführungsgänge der Samenblasen aufnehmen. Die Prostata sitzt direkt dem Beckenboden mit dem äußeren Schließmuskel auf. Unter Berücksichtigung dieser anatomischen Situation wird klar, dass Veränderungen innerhalb der Prostata, sei es eine gutartige Prostatavergrößerung, also ein so genanntes Prostataadenom, auch benigne Prostatahyperplasie genannt, sei es eine bösartige Prostatavergrößerung, also Prostatakrebs oder aber Prostataentzündungen (Prostatitis), eine direkte Auswirkung auf die Durchgängigkeit der Harnröhre und somit auf das Urinieren und den Harnstrahl im Sinne einer Beeinträchtigung bis hin zum Harnverhalt haben können (siehe Abb. 1a und b). Insbesondere die vom Zentrum der Prostata ausgehende gutartige Vergrößerung der Prostata, auch Prostataadenom genannt, führt sehr schnell zu einer Einengung der Harnröhre mit den entsprechenden Beschwerden beim Urinieren.

Ursachen der gutartigen Prostatavergrößerung

(Prostataadenom, benigne Prostatahyperplasie)

Die Ursachen für das Prostataadenom sind vielfältig und in ihren Details noch nicht vollständig geklärt. Bewiesen ist, dass die Entstehung eines Prostataadenoms durch eine Vermehrung verschiedener Zellarten der Prostata und zwar der so genannten epithelialen und stromalen Prostatazellen bedingt ist. Zusätzlich spielen chronische Entzündungsvorgänge eine entscheidende Rolle, so dass es innerhalb der sich vergrößernden Prostata zu so genannten Entzündungsinfiltraten mit Zunahme der so genannten CD4+T- Helferzellen sowie von so genannten Zytokinen wie Interleukinen kommt. So zeigten Autopsiepräparate vergrößerter Prostatae histologisch in 75 % Zeichen einer chronischen Entzündung.  

(Quellen: 1. Gandaglia G et al: Review: The role of chronic prostatic inflammation in the pathogenesis and progression of benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU International 2013, 112, 432, 441) 2. Roosen A, et al: Ätiologie und Pathophysiologie der benignen Prostatahyperplasie. Der Urologe 2013, 52, 186-192, 3. Vignozzi L, et al: PDE 5 inhibitors blunt inflammation in human BPH: A potential mechanism of action for PDE5 inhibitors in LUTS. Prostate. 2013 Jun 13. [Epub ahead of print] 4. Wang GC, Zheng JH, Yang B, Che JP, Yan Y, Geng J, Liu M, Huang JH, Xia SQ, Peng B. Impacts of Histological Prostatitis on Sexual Function and Lower Urinary Tract Symptoms in Patients With Benign Prostatic Hyperplasia. Urology. 2013 2013 Nov; 82(5):1094-7

Steroidhormone

(Testosteron, Dihydrotestosteron - DHT, Östrogene) und Androgenrezeptoren

Eine weitere wichtige Rolle bei der Entstehung einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) spielen die Steroidhormone (Testosteron und v.a. Dihydrotestosteron - DHT) sowie die  Hormonrezeptoren (Androgenrezeptor-AR und Estrogenrezeptor – ER) 
(Quelle. Izumi K, et al: Androgen receptor roles in the development of benign prostate hyperplasia. Am J Pathol. 2013 Jun; 182(6):1942-9)

Die Tatsache, dass Männer, die vor der Pubertät kastriert worden sind, auch Eunuchen genannt, und solche, welche einen genetischen Defekt nämlich einen 5alpha Reduktase Mangel haben, also ein Defizit des Enzyms, welches Testosteron in Dihydrotestosteron (DHT) umbaut, keine Prostatavergrößerung bekommen zeigt, dass Testosteron und vor allem dessen Derivat Dihydrotestosteron (DHT) einen erheblichen Einfluss auf die Prostata und deren Wachstum haben. Hierbei muss man wissen, dass zwar im Alter, wo also die Prostata sich vergrößert, generell die Testosteronspiegel erheblich abfallen, dass aber die in der Prostata stattfindende Umwandlung in Dihydrotestosteron und deshalb die in der Prostata gemessenen DHT-Konzentrationen davon weitgehend unbeeinflusst bleiben und selbst bei sehr niedrigen Testosteronkonzentrationen im Blut nicht abfallen.
(Quellen: 1. Tindall DJ, et al: The rationale for inhibiting 5alpha-reductase isoenzymes in the prevention and treatment of prostate cancer. J Urol. 2008 Apr; 179(4):1235-42. 2. Wright AS et al Androgen-induced regrowth in the castrated rat ventral prostate: role of 5alpha-reductase. Endocrinology. 1999 Oct; 140(10):4509-15).

Testosteron wird in der Prostata selbst durch das schon genannte Enzym 5 Alpha Reduktase 2 zu Dihydrotestosteron (DHT) umgebaut. Zusätzlich kann auch Testosteron in der Haut durch die 5-Alpha Reduktase 1 zu DHT umgebaut werden. Auf Grund seiner hohen Bindungsstärke (Affinität) zum Androgenrezeptor (AR), durch dessen Vermittlung alle biologischen Vorgänge in der Prostata und anderen Geweben vermittelt wird, also auch das Wachstum der Prostata, ist DHT das entscheidende Androgen in der Prostata und nicht das Testosteron. Aus diesem Grunde führt auch die Gabe von Medikamenten aus der Gruppe der so genannten 5 Alpha Reduktasehemmer zu einer deutlichen Abnahme der Prostatagröße. Schließlich spielen auch Östrogene und hier das 17 Beta Estradiol, sowie der Estrogenrezeptor (ER) und dessen Untereinheiten ER @ und ER ß mit eine Rolle im Prostatastoffwechsel und bei der Entstehung eines Prostataadenoms, wahrscheinlich auf Grund einer veränderten Balance zwischen den beiden Untereinheiten des Östrogenrezeptors.

In den Details noch ungeklärt ist auch die Rolle des Cholesterins bei der Entstehung einer BPH, wobei bewiesen ist, dass Männer mit einem Metabolischen Syndrom, die also an Bluthochdruck, Diabetes mellitus und zu hohem Cholesterin leiden, viel häufiger ein Prostataadenom bekommen als Männer ohne metabolischem Syndrom.

Schließlich wissen wir aus unserer täglichen Urologischen Praxis und auch aus der Literatur, dass genetische Faktoren, also Vererbungsfaktoren bei der Entstehung eines Prostataadenoms eine erhebliche Rolle spielen. So sind „Prostatafamilien“, in welchen der Opa, der Vater, dessen Bruder etc an einer Prostatavergrößerung litten und einer entsprechenden Therapie bedurften, bei Patienten, welche wegen Problemen einer Prostatavergrößerung unsere Urologische Praxis aufsuchen, an der Tagesordnung. Dies gilt insbesondere für die jüngeren, also 50-60jährigen Patienten mit BPH. Man geht bei dieser Konstellation von einem autosomal dominantem Erbgang aus.
(Quelle: Sanda MG et al: Clinical and biological characteristicsof familial benign prostatic hyperplasia. J. Urol 1997, 157, 876-879)

Epidemiologie - Häufigkeit des Prostataadenoms

(Benigne Prostatahyperplasie-BPH) und klinische Symptome (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS)

Vor dem 40. Lebensjahr sind nur ganz wenige Männer von einer Prostatavergrößerung betroffen. Danach kommt es zu einem schnellen und steilen Anstieg, sodass in der Altersgruppe der 60jährigen ca. 70 % eine Prostatavergrößerung aufweisen, wobei diese aber nicht bei jedem zwangsläufig zu klinischen Symptomen führen muss. Anhand einer Vielzahl von epidemiologischen Daten muss man davon ausgehen, dass über 40 % der über 50jährigen Männer an Krankheitssymptomen einer gutartigen Prostatavergrößerung (BPH) leiden. In der Fachsprache werden diese klinischen Symptome auch Lower Urinary Tract Symtoms (LUTS) genannt.

Ob ein Mann mit Prostatavergrößerung schließlich auch davon Probleme bekommt hängt insbesondere davon ab in welche Richtung das Adenom wächst, d.h. ob Richtung Harnröhre oder Blasenhals, so dass es quasi zu einer Verlegung des Harnabflusses und dadurch zu klinischen Problemen führt, oder ob das Adenom mehr nach hinten wächst und den Harnabfluss nicht behindert. Bei ca. 20 % der von einem Prostataadenom betroffenen Männer kommt es im weiteren Verlauf zu einer Progression, also einem Fortschreiten der Erkrankung, sodass dann bei 5 % im weiteren Verlauf nach ca 5 Jahren die Indikation zu einem operativen Eingriff gestellt wird.
(Quelle: Berges H: Epidemiology of benign prostatic syndrome. Associated risks and management data in German men over age 50. Urologe A 2008, 47, 141-148).

Schließlich darf hier rauch nicht unerwähnt bleiben, dass bei einem kleineren Teil der von einer BPH betroffenen Männer sich daraus im weiteren Verlauf auch ein Prostatakrebs (Prostatakarzinom) entwickeln kann, was meist anhand eines deutlichen Anstiegs des PSA-Wertes festzustellen ist.

Typische klinische Symptome einer Prostatavergrößerung (Prostataadenom)

  1. Drang zum Urinieren, im Fachjargon auch Urgesymptomatik genannt, die sehr ausgeprägt und lästig sein kann. Bleibt in diesem Stadium eine medikamentöse Behandlung aus, dann kann aus der Urgesymptomatik auch eine so genannte Urgeinkontinenz (Dranginkontinenz) entstehen. Dabei wird der Drang zum Urinieren so groß, dass es die davon betroffenen Männer nicht mehr rechtzeitig auf die Toilette schaffen, d.h. die ersten Tropfen Urin oder der erste Strahl bereits unwillkürlich in die Hose abgehen, bevor man(n) es auf die Toilette geschafft hat. Diese Drangsymptomatik ist bei vielen Männern mit Prostataadenom so ausgeprägt, dass sie in ihren Heimatorten/städten bereits alle verfügbaren öffentlichen Toiletten kennen, um im Falle des Falles schnell dorthin verschwinden zu können. Bei ausgeprägter Dranginkontinenz kann diese auch so ausgeprägt sein, dass es zu einem strahlförmigen Urinabgang in die Hose kommt und dann die Hose sichtbar durchnässt ist - für die betroffenen Männer ein besonders peinliches Erlebnis, das spätestens dann Anlass zum Handeln sprich für das Aufsuchen eines Urologen gibt. Diese für eine BPH typische Drangsymptomatik ist auch besonders für solche Männer lästig, welche beruflich oftmals an stundenlangen Sitzungen ohne Unterbrechung teilnehmen müssen und sie dann einmal oder gar mehrmals diese Sitzungen wegen ihrer Drangsymptomatik verlassen müssen. Hinter vorgehaltener Hand wird dann unter den Kollegen oft darüber getuschelt dass man(n) es an der Prostata oder eine schwache Blase habe.
  2. Nächtliches Urinieren, im Fachjargon auch Nykturie, genannt. Normalerweise kann man(n) in jungen Jahren durchschlafen. Bei vielen Männern mit einer beginnenden Prostatavergrößerung bürgert es sich ein, dass sie ab dem 40-50. Lebensjahr dann einmal oder gar mehrmals nachts aufstehen und Urinieren müssen. Für viele davon Betroffenen wird dies sehr lästig, da sie danach oftmals nicht mehr schnell einschlafen können, man somit keinesfalls mehr von einem erholsamen Nachtschlaf sprechen kann. Zusätzlich ist dieses durch ein Prostataadenom verursachte nächtliche Urinieren auch potentiell gesundheitsgefährdend, da es dabei schlaftrunken immer wieder zu Stürzen mit entsprechenden Verletzungen, wie Knochenbrüchen oder Schädelverletzungen kommen kann. Aus Bequemlichkeit schaffen sich dann manche Männer, welche nachts 4-6mal auf die Toilette gehen müssen, einen Nachttopf an, was für den Partner nicht wirklich angenehm und hygienisch ist. Der Gang zum Urologen wäre hier sicherlich die bessere Alternative. Viele Männer reduzieren dann auch die abendliche Trinkmenge ab 18 Uhr bzw, trinken gar nichts mehr, um damit die Häufigkeit des nächtlichen Urinierens einzuschränken, was aber nicht unbedingt gut für die Nieren ist. 
  3. Verzögertes Urinieren, so genannte Anlaufprobleme, abgeschwächter und/oder stotternder Harnstrahl. Dies ist ebenfalls ein häufiges Problem einer BPH und kann auch in der Öffentlichkeit sehr lästig/peinlich werden, wenn der Toilettengang das Mehrfache an Zeit dessen benötigt, was der „Pinkelnachbar“ braucht. Zusätzlich kommt es insbesondere morgens nach dem Aufstehen zu diesen Problemen mit dem verzögerten Harnstrahl, bisweilen benötigen diese Männer dann mehrere Minuten bis die ersten Urintropfen kommen trotz starken Harndrangs. Nicht selten kommt es dabei auch zu einem stotternden Urinstrahl, auch Harnstottern genannt...
    Als Faustregel gilt hier, dass die Dauer des Urinierens 30 Sekunden nicht überschreiten sollte. Alles was darüber liegt muss als nicht normal angesehen werden und ist deshalb verdächtig auf eine Prostataproblematik.
  4. Restharngefühl und akuter Harnverhalt. Im fortgeschrittenen Stadium eines Prostataadenoms (benigne Prostatahyperplasie) kommt es dann auch zu einer zunehmenden Restharnbildung, d.h. dem Unvermögen, die Harnblase vollständig entleeren zu können. Häufig kommt es dann auch zu einer so genannten Doppelmiktion, d.h., dass man nach dem ersten Toilettengang schon sehr bald wieder zum Urinieren muss. In diesem Stadium des Prostataadenoms kommt es dann bei vielen Männern, wenn sie noch unbehandelt sind und noch nie bei einem Urologen waren, zu einem plötzlichen Harnverhalt, d.h. dass trotz maximalen Harndrangs sich kein Urin mehr entleeren lässt. Dies ist ein sehr schmerzhaftes Ereignis und führt dann die Betroffenen schon auf Grund der damit einhergehenden Schmerzen sehr schnell in die Notfallambulanz einer Klinik oder aber zum Urologen, so vor Ort verfügbar. Zu solchen plötzlichen Harnverhalten kommt es gerne unter Stresssituationen, insbesondere nach längeren Autofahrten oder aber auch gerne nach exzessiverem Alkoholkonsum bei Festen – typisch hierfür anzuführen ist das Oktoberfest mit der entsprechenden Bier-Volumenbelastung.
    Generell lässt sich als Faustregel sagen, dass der in der Blase nach erfolgtem Urinieren verbleibende Restharn maximal einem Drittel der abgelassenen Urinmenge betragen sollte und bei höheren Restharnmengen dann die Indikation zu einer Operation gestellt werden sollte, vorausgesetzt, dass alle medikamentösen Möglichkeiten bereits ausgeschöpft worden sind.
  5. Überlaufblase mit tröpfelndem Urinabgang. Dieses früher wesentlich häufiger anzutreffende „Endstadium“ eines Prostataadenoms ist dadurch gekennzeichnet, dass die übervolle, nicht mehr zu entleerende Blase in Nabelhöhe steht und durch den sich dadurch aufgebauten hydrostatischen Druck der äußere Schließmuskelwiderstand überwunden wird und es zum Urintröpfeln kommt. Damit einhergehend kommt es sehr oft zu einem erheblichen Harnrückstau in die Nieren, so dass diese den Urin nicht mehr über die Harnleiter in die Blase abtransportieren können und deshalb anschwellen und geschädigt werden.
  6. Rezidivierende Harnweginfektionen: Mit Fortschreiten der klinischen Symptomatik eines Prostataadenoms und insbesondere mit zunehmenden Restharnmengen kommt es gerne dann auch zu wiederkehrenden Harnweginfekten mit Schmerzen beim Urinieren, Brennen in der Harnröhre, im Volksmund auch gerne bezeichnet als „schneidender Urin“, und gegebenenfalls Fieber, falls es zu einer Beteiligung der Nieren kommt. Hier müssen dann akut Antibiotika gegeben werden und ggf. auch vorübergehend der Urin über einen Katheter abgeleitet werden.
  7. Sexualprobleme (Erektions- und Ejakulationsprobleme): Durch eine Vielzahl epidemiologischer Studien ist eindeutig belegt, dass Männer mit einem unbehandeltem Prostataadenom signifikant häufiger Sexualprobleme und hier insbesondere Probleme mit der Erektion und der Ejakulation bekommen als Männer ohne Prostatavergrößerung.
    (Quelle: Gacci M et al: Collaborative Review – Sexual Medicine – LUTS. Critical Analysis of the Relationship Between Sexual Dysfunctions and Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol 2011, 80, 809-825)

Die verschiedenen Studien zu dieser Problematik haben anhand von Zehntausenden von Patienten mit Prostataadenom und LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) gezeigt, dass je ausgeprägter die Probleme beim Urinieren waren, also je fortgeschrittener die Prostataerkrankung war, desto stärker waren auch die Sexualprobleme. Bei den Störungen der Ejakulation, also des Samenergusses, handelte es sich vor allem um eine verzögerte oder ausbleibende Ejakulation oder aber um eine deutlichen Abnahme der Spermamenge, also des Ejakulatvolumens. In ca. einem Drittel der Männer mit symptomatischem Prostataadenom ist die Ejakulation auch schmerzhaft

Diagnostik des Prostataadenoms

(Benigne Prostatahyerplasie-BPH)

Frageboden zur Analyse der klinischen Beschwerden beim Prostataadenom:

Leichte Beschwerden: Score 0-7

Mittlere bis starke Beschwerden: Score 8-19

Starke bis sehr starke Beschwerden: Score 20-35

Anhand des in ProstataadenomTab. 3a und b abgebildeten International Prostate Symptom Score (IPSS) lassen sich die Beschwerden in 3 Kategorien einteilen, wobei ab einem erreichten Score von 9 eine medikamentöse Therapie mit dem Patienten unbedingt diskutiert werden sollte.

Urinanalyse: Routinemäßig sollte immer eine Analyse des Urins auf pathologische Bestandteile wie rote oder weiße Blutkörperchen, Eiweiss- und Zuckerausscheidung etc durchgeführt werden. Zusätzlich wird der Urin auf das Vorhandensein von Bakterien untersucht und falls welche gefunden werden, auf welche Antibiotika diese ansprechen.

Klinischen Untersuchung: Diese sollte eine Untersuchung der Genitalregion und der Leistenregion beinhalten, insbesondere, ob ein Leistenbruch (Hernie) vorliegt, was bei Prostataadenomen mit klinischer Symptomatik nicht selten der Fall ist, da durch die oft jahrelange erhöhte Druckausübung beim Urinieren die Leisten belastet werden und es dann zur Ausbildung einer Leistenhernie (Leistenbruch) kommen kann, der dann evtl. operiert werden muss.

Prostata-Untersuchung: Diese geschieht vom Anus aus, d.h. dass der Urologe den Zeigefinger in den Anus einführt und dann die Prostata abtastet, ob eine Vergrößerung oder eine Verhärtung vorliegen, wobei letzteres dann auf das Vorliegen eines Prostatakrebses verdächtig ist. Selten kommt es auch bei einer so genannten chronischen granulomatösen Prostatitis, also einer besonderen Form der Prostataentzündung, zu einer Prostataverhärtung, die von einem Krebs palpatorisch nicht zu unterscheiden ist. Diese Untersuchung ist in erfahrener Hand völlig harmlos, meist auch völlig schmerzfrei, wenn auch bei manchen etwas unangenehm, und dauert nicht länger als 10-20 Sekunden. Der Autor dieser Zeilen  weiß, dass viele Männer vor dieser völlig harmlosen, kurzen Untersuchung eine unglaubliche Angst haben und deshalb den Weg zum Urologen scheuen. Alle Leser dieser Zeilen seien sie aber bitte versichert, diese Untersuchung, also das Abtasten der Prostata ist wirklich völlig harmlos und entspricht mitnichten den am Stammtisch oftmals erzählten Horrorgeschichten, welche meistens von solchen Männern zum Besten gegeben werden, die diese harmlose Untersuchung noch nie selbst haben durchführen lassen!

Laboruntersuchungen: Routinemäßig sollten immer das PSA und das freie PSA sowie das Kreatinin bestimmt werden. Eine PSA-Erhöhung zeigt nicht zwangsläufig das Vorhandensein eines Prostatakrebses an. Der PSA-Wert kann auch bei gutartiger Prostatavergrößerung erhöht sein und korreliert dann mit der Prostatagröße. So zeigen sehr große Prostataadenome mit einem Volumen > 100 ccm bisweilen PSA-Werte von zwischen 8 und 15 ng/ml, ohne dass ein Prostatakarzinom vorhanden ist.

Ein erhöhter Kreatininwert signalisiert eine Nierenschädigung, wenn er durch einen Kontrollwert bestätigt worden ist.

Ultraschalluntersuchung (Sonographie): Mittels der nicht strahlenbelastenden Ultraschalluntersuchung werden gewöhnlicher weise folgende Befunde erhoben:

Nieren: Form und Größe werden überprüft und ob die Nieren gestaut sind, d.h. ein Harnrückstau vorliegt und ob ggf. Nierensteine vorhanden sind. Zusätzlich erfasst diese Untersuchung, ob etwaige Veränderungen an der Niere wie Tumore oder Zysten vorhanden sind. Mit den hoch auflösenden 3 D Ultraschallgeräten, wie sie bei uns verwendet werden, werden bereits sehr kleine Tumore ab einer Größe von 0,5-1,0 cm zuverlässig erfasst und sind  in diesem Stadium immer heilbar.

Harnblase: Diese wird auf das Vorhandensein etwaiger Tumore/Papillome, untersucht, welche ebenfalls schon bei einer Größe von 0,5-1,0 cm zuverlässig erkannt werden.

Blasenwanddicke: Die Bestimmung der Blasenwanddicke, welche leider von den wenigsten Urologen routinemäßig durchgeführt wird, gibt sehr zuverlässig Hinweise auf eine bestehende Obstruktion, also auf einen erhöhten Widerstand am Blasenauslass, dem Blasenhals. Die Bestimmung der Wanddicke der Harnblase sollte bei einer Blasenfüllung von mindestens 250 ml erfolgen. Eine Wanddicke von >2 mm zeigt sehr zuverlässig einen erhöhten Blasenauslasswiderstand als klinische Folge eines obstruktiven Prostataadenoms an.

Restharnmessung: Nachdem der Patient auf der Toilette die Blase entleert hat wird mittels Ultraschal die zurück gebliebene Restharnmenge gemessen.

Prostata: Form und Größe der Prostata und ob die Prostata weit in die Harnblase gewachsen ist - so genanntes Mittellappenadenom - werden überprüft. Mittels Ultraschall lässt sich das Prostatavolumen, also die Prostatagröße sehr zuverlässig bestimmen. Hierzu reicht in der Routine die sonographische Volumetrie von vorne, also vom Bauch her durch die Harnblase mit einer Abweichungs-/Fehlerquote von 10 – 15 % meist völlig aus. Die normale Prostatagröße ist dabei beim Mann > 50 Jahre unter 25 ccm. Die transrektale Ultraschalluntersuchung, welche die Männer meist als recht unangenehm empfinden, ist hierzu meist überflüssig und sollte bestimmten Fragestellungen vorbehalten bleiben. Prostataverkalkungen, welche im Ultraschall als weißliche Areale innerhalb der Prostata imponieren, signalisieren oft eine frühere oder aber chronische Prostataentzündung (Prostatitis).

Uroflowmetrie (Harnflussmessung): Bei dieser nicht invasiven und völlig harmlosen Untersuchung pinkelt der Patient einfach in ein trichterförmiges Gefäß, an dessen Unterseite eine Messeinrichtung angebracht ist, welche die Harnstrahlstärke mit Messung des Maximalflows und der Miktionszeit aufzeichnet.

Röntgenuntersuchungen: Diese werden heutzutage nur noch selten durchgeführt und sind bestimmten Fragestellungen wie Nierenstauung oder V.a Harnröhrenenge etc. vorenthalten.

Ausscheidungsurogramm (Urographie): Bei dieser Untersuchung wir über eine Infusion Kontrastmittel gegeben und dann überprüft, ob dieses wieder zügig über die Nieren und Harnleiter ausgeschieden wird. Hierbei kann man im Röntgenbild bei verzögerter Ausscheidung dann sehen, wo das Hindernis liegt. Außerdem werden hierbei auch etwaige Nieren und Harnleitersteine mit erfasst.

Retrogrades Urethrogramm (Röntgen der Harnröhre): Bei dieser Untersuchung wird Kontrastmittel in die Harnröhre eingegeben, um zu überprüfen, ob eine Harnröhrenenge zusätzlich mit vorliegt bzw. um eine solche auszuschließen.

Zystoskopie (Blasenspiegelung): Eine Harnblasenspiegelung, welche ambulant in einer lokalen Betäubung durchgeführt wird, wird nur bei bestimmten Fragestellungen und Vorbefunden erforderlich, so z.B bei Verdacht auf einen Blasentumor oder auf eine isolierte Blasenhalsenge, wenn die gemessene Prostatagröße weitgehend normal ist, trotzdem aber starke Miktionsbeschwerden vorhanden sind.

Konservative medikamentöse Therapie des Prostataadenoms

(Benigne Prostatahyperplasie - BSH)

Vorbemerkung:
Ob eine Therapie stattfinden sollte bzw. muss hängt einerseits von den vorgebrachten Beschwerden des Patienten, andererseits von den objektiven Befunden und hier insbesondere auch von der Restharnmenge und der Prostatagröße ab. Hilfreich in der Entscheidungsfindung in der Praxis ist herbei auch oft der im IPSS erreichte Score, wobei ab einem Score von 9 und bei entsprechend vorhandenen objektiven Befunden eine medikamentöse Therapie begonnen werden sollte. Aus verschiedenen Langzeitstudien weiß man, dass die Compliance der wegen BPH behandelter Männer nicht gerade groß ist. So zeigte eine Analyse der Medicare (Staatliche Krankenkasse in den USA), dass die Männer bei einer Monotherapie mit Alpha 1 Blockern gerade einmal 150 Tage bleiben  und bei einer Monotherapie mit 5-alpha Reduktasehemmern gerade  183 Tage. Kombinationstherapien schnitten mit durchschnittlich 213 Tagen etwas besser ab. Auf der anderen Seite wurden gemäß dieser Statistik nur 5 % später einer Operation zugeführt.

Phytotherapie (Pflanzliche Arzneimittel):

Insbesondere in Deutschland werden seit Jahrzehnten und werden immer  noch gerne pflanzliche Arzneimittel, welche Kürbissamen, Roggenpollen, Brennesselextrakte, Sägepalme oder ß-Sitosterin beinhalten, zur Behandlung des Prostataadenoms angewandt.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben seit Jahren die Kostenübernahme dieser auch Phytopharmaka genannten Medikamente eingestellt, da sie deren Wirknachweis als nicht bewiesen ansehen.

Tatsächlich verhält es sich so, dass für alle der genannten Medikamente ein Wirknachweis in großen randomisierten, placebo-kontrollierten und doppel-blinden Studien, durchgeführt nach den etablierten Richtlinien, von den Herstellern meist nicht erbracht worden ist, rein aus Kostengründen.

Dies ist auch der Grund, warum die Phytotherapie in den Evidence basierten Therapieleitlinien der Urologischen Fachgesellschaften keine Berücksichtigung mehr gefunden hat.

Unlängst hat eine Metaanalyse aller mit Sägepalme enthaltenden Phytopharmaka durchgeführten Studien gezeigt, dass ein Wirknachweis nach den gängigen Studienkriterien nicht erbracht worden ist, d.h keine Verbesserung des Harnstrahls oder eine Verkleinerung der Prostata stattgefunden habe.
(Quelle: Tacklind J, Macdonald R, Rutks I, Stanke JU, Wilt TJ. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia  Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12.)

Trotzdem verhält es sich so, dass in Deutschland noch viele Männer nach diesen in den Medien stark beworbenen pflanzlichen Medikamenten greifen, die ohne Rezept in den Apotheken zu bekommen sind, also der Gruppe der OTC (Over the counter) Produkte angehören, um sich damit den Gang zum Urologen zu ersparen.

Zweifelsohne führen diese Medikamente bei manchen Patienten zu einer vorübergehenden Linderung der Beschwerden, sie halten einen Progress der Erkrankung aber nie auf und ersparen somit auf Dauer auch nicht den Gang zum Urologen.

Alpha1-Rezeptorenblocker (kurz Alphablocker):

Hierbei handelt es sich um eine Medikamentengruppe, welche die zahlreichen in der Prostata und Blase vorkommenden Alpha-Rezeptoren blockieren. Bei den besagten Alpha-Rezeptoren gibt es verschiedene Untertypen, wobei im unteren Harntrakt, also in Blase und Prostata die so genannten Alpha 1 Rezeptoren dominieren. Diese Alpha1 Rezeptoren regeln den Tonus der Prostata-und Harnblasenmuskulatur und damit den Auslasswiderstand für den Urin. Die Blockade dieser Alpha1-Rezeptoren führt somit zu einer Herabsetzung des Muskeltonus und damit des Blasenauslasswiderstandes, so dass das Urinieren wieder leichter erfolgt und die Beschwerden nachlassen.

Es gibt eine Vielzahl solcher Alpha1-Blocker, welche alle eine ähnliche Wirkung entfalten aber ein sehr unterschiedliches Nebenwirkungspotential haben können. Bei zwei Vertretern dieser Medikamentengruppe kommt es relativ häufig zu erheblichen Problemen beim Samenerguss, d.h der Ejakulation, indem diese ganz ausbleiben kann oder deutlich herabgesetzt werden kann. Bei sexuell aktiven Männern sollten diese besagten Alpha-Blocker deshalb unbedingt vermieden werden, leider wissen dies nicht alle Urologen bzw. legen keinen Wert darauf. Weitere nicht seltene Nebenwirkungen der Alpha-Blocker sind Blutdruckabfall mit Schwindel, verstopfte Nase und Durchfälle...

Die Alpha-Blocker führen bereits nach wenigen Tagen  zu einer spürbaren Linderung der Beschwerden, wirken aber generell nur so lange wie sie gegeben werden.

Die Alpha1-Blocker beeinflussen die Prostatagröße nicht, d.h. dass sie nicht zu deren Verkleinerung führen und verhindern somit auch nicht eine mögliche Progression der Erkrankung mit evtl. späterer Operationsbedürftigkeit.

Dass die Medikation der Alpa1 Blocker auch über lange Zeiträume sicher und wirksam ist hat unlängst eine Metaanalyse der hierzu verfügbaren Daten gezeigt.
(Quelle: Yuan J, Liu Y, Yang Z, Qin X, Yang K, Mao C. The efficacy and safety of alpha-1 blockers for benign prostatic hyperplasia: an overview of 15 systematic reviews. Curr Med Res Opin. 2013 Mar; 29(3):279-87.)

5-Alpha-Reduktasehemmer:

Medikamente mit Vertretern dieser Substanzgruppe verhindern die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron, so dass der Prostata das für das Wachstum hauptverantwortliche Androgen fehlt. Im Gegensatz zu den Alpha-Blockern hängt die Wirksamkeit der 5-Alpha-Reduktasehemmer von der Prostatagröße ab, d.h. je größer die Prostata und die damit verbundenen Beschwerden beim Urinieren sind desto besser können die 5 Alpha Reduktasehemmer ihre Wirksamkeit entfalten. Die Wirksamkeit der 5 Alpha-Reduktasehemmer beruht auf der induzierten Verkleinerung der Prostata, die nach 3 Monaten bereits messbar nachweisbar ist und meist nach 6 Monaten das Maximum erreicht hat und dann stabil bleibt. Aus dem Gesagten geht hervor, dass es unter einer reinen Monotherapie mit 5-Alpha Reduktasehemmern oft erst nach Monaten zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden kommt, weshalb man bei starken subjektiven Beschwerden und größerem Prostataadenom gerne anfangs eine Kombinationstherapie aus Alpha Blockern und 5-Alpha Reduktasehemmern einsetzt.

Im Gegensatz zu den Alpha1-Blockern bewirken die 5-Alpha Reduktasehemmer als einzige Substanzgruppe eine Progressionshemmung der Prostatavergrößerung, was sich über die Jahre, in welcher diese Medikamente eingesetzt werden, in einer Reduktion akuter Harnverhalte und damit verbunden einer Abnahme notwendiger Prostataoperationen niederschlägt. Dies haben die eindeutigen Langzeitstudien gezeigt.
(Quellen: 1. Claus G. Roehrborn et al The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study. UEur Urol 2010,57,123-131, 2. McConnell JD et al: The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hypperplasia, NEJM 2010, 349. 3. Wu C, Kapoor A. Dutasteride for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jul; 14(10):1399-408.)

Der Einsatz und die Wirkung von 5 Alpha-Reduktasehemmern ist von der Größe des Prostataadenoms abhängig und macht nur Sinn bei einem Prostatavolumen von > 30 ccm, wobei manche Studien hierzu erst bei Prostatavolumina > 40-50 ccm durchgeführt worden sind.

Kombinationstherapie aus Alpha-Blockern und 5 Alpha Reduktasehemmern:

Diese Kombination aus einem Alpha Blocker und einem 5 Alpha Reduktase Hemmer wird oft bei entsprechend ausgeprägten Beschwerden und Prostataadenomen mit größeren Volumina (> 40-50 ccm) eingesetzt, wobei ein neueres Präparat auf dem Markt beide Wirkstoffe in einer Tablette enthält. Die Kombinationstherapie hat in den entsprechenden Langzeitstudien zu einer stärkeren Verminderung der Beschwerden geführt als dies bei den jeweiligen Monotherapien der Fall war.

Unter den 5 Alpha-Reduktasehemmern kommt es mit der Prostataverkleinerung auch zu einer Abnahme des PSA-Wertes um 40-50 %, also fast um die Hälfte.

Aus diesem Grunde sollte man 6 Monate nach Beginn einer medikamentösen Therapie, welche 5 Alpha-Reduktasehemmer enthält, einen PSA-Wert bestimmen, den man dann quasi als neuen Basiswert nimmt. Steigt dieser PSA-Wert dann während der weiteren Therapie unerwartet wieder an, besteht der dringende Verdacht, dass sich ein Prostatakrebs entwickelt.

Problem des Einsatzes der 5 Alpha Reduktasehemmer ist ihre hohe Rate an sexuellen Nebenwirkungen, wobei hier insbesondere Störungen der Lust (Libido), der Ejakulation mit starker Verminderung des Spermavolumens und der Erektion genannt werden müssen, außerdem auch Störungen der Fruchtbarkeit, worauf die Amerikanische Food and Drug Organisation (FDA) letztes Jahr explizit in einer Warnung im Internet darauf hingewiesen hat und die 5 Alpha Reduktasehemmer vertreibenden Firmen verpflichtet hat, auf diese doch häufigen Nebenwirkungen in den Produktinformationen besonders aufmerksam zu machen.

Antimuskarinika:

Bei den Antimuskarinika handelt es sich um eine Substanzgruppe, welche an den so genannten Muskarin-Rezeptoren in der Harnblase angreifen und diese blockieren. Über diese Muskarin-Rezeptoren wird die Funktion der Harnblase, d.h deren Füllung mit Urin und der Entleerungsvorgang gesteuert, indem über diese Muskarin-Rezeptoren bei entsprechender Füllung der Harnblase Signale über die entsprechenden Nervenbahnen an das Gehirn weiter geleitet werden und dann vom Gehirn der Befehl zur Blasenentleerung gegeben wird. Im Laufe der Progression des Prostaadenoms kann es zu einer Übersensibilisierung mit Überempfindlichkeit dieser Muskarin-Rezeptoren kommen, was insbesondere bei Männern mit verdickter Harnblasenwand häufiger der Fall ist Diese Übersensibilisierung der Muskarinrezeptoren führt dann zu der klinischen Symptomatik einer so genannten Overactive Bladder (Überaktive Blase), die sich in einem Persistieren der Drangsymptomatik und gehäuftem Urinieren niederschlägt. Diese Symptomatik einer Overactive Bladder kann auch als isolierte Blasenproblematik ohne Prostatavergrößerung bestehen und hier häufiger bei Frauen. Sie kann aber auch im Rahmen eines Prostataadenoms auftreten und dann trotz Medikation von Alpha1 Blockern oder 5 Alpha-Reduktasehemmern fortbestehen. In solchen Fällen macht dann die zusätzliche Medikation von solchen Antimuskarinika einen Sinn und trägt zu einer wesentlichen Linderung der Overactive Bladder Symptome bei.

Bis zum heutigen Tage verweigern viele Urologen ihren Männern mit obstruktivem Prostataadenom die Zusatzgabe von Antimuskarinika, wenn entsprechende Beschwerden einer Overactive Bladder trotz Alpa blocker und 5 Alpha Reduktase-hemmer persistieren, da sie Angst vor zunehmendem Restharn und einem eventuellen Harnverhalt haben. 

Dass diese Ängste völlig unbegründet sind haben mehrere Studien sowie eine Metaanalyse hierzu gezeigt.
(Quellen: 1. Filson CP et al:The efficacy and safety of combined therapy with alpha-blockers and anticholinergics for men with benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis. J Urol. 2013 May 30. [Epub ahead of print] 2., Füllhase C, et al: Systematic Review of Combination Drug Therapy for Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):228-43.)

Beta (ß) 3-Rezeptoragonisten:

Hierbei handelt es sich um eine völlig neue Wirkstoffgruppe, welche über eine Stimulierung der so genannten Beta Rezeptoren und der hier in der Blasenwand reichlich vorhandenen Beta 3 Rezeptoren die klinischen Symptome bei Prostataadenom und Overactive Bladder zu lindern vermag.
(Quelle: Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH, He W, Fakhoury A, Martin NE Urodynamics and Safety of the β3-Adrenoceptor Agonist Mirabegron in Males with Lower Urinary Tract Symptoms and Bladder Outlet Obstruction. J Urol. 2013 Oct; 190(4):1320-7)

Phosphodiesterase (PDE) 5 Inhibitoren (synonym: PDE 5 –Hemmer):

Wie bekannt werden Medikamente dieser Substanzgruppe zur Behandlung von Erektions-/Potenzstörungen sehr erfolgreich seit mittlerweile 15 Jahren eingesetzt. Im Rahmen der Studien hierzu hatte sich herausgestellt, dass bei Männern, welche gleichzeitig Beschwerden beim Urinieren wegen eines Prostataadenoms hatten, die PDE 5 Hemmer dann auch zu einer Linderung dieser Beschwerden beitragen. Dieser Effekt trat bei allen verschiedenen Vertretern dieser Substanzgruppe auf. Mittlerweile ist der einzige in Deutschland zugelassenen lang wirksame PDE 5 Hemmer, welchen man nur einmal täglich geben muss, zur Behandlung der symptomatischen Prostatavergrößerung zugelassen worden. Sämtliche Studien hatten hierbei gezeigt, dass gemessen anhand der Verbesserung des IPSS die Wirksamkeit dieses lang wirksamen PDE 5 Hemmers genauso gut war wie die schon seit Jahrzehnten zugelassenen Alpha1-Blocker. Ein entscheidender Vorteil der Medikation dieses PDE 5 Hemmers ist, dass hier mit einer Tablette sowohl die Beschwerden des Prostataadenoms als auch  die bei ca. 70 % der an einem Prostataadenom erkrankten Männer vorhandenen Erektionsstörungen erfolgreich behandelt werden können  was gegenüber den herkömmlichen Prostatamedikationen einen großen Vorteil darstellt.
(Quellen 1.Porst H et al: Efficacy and Safety of Tadalafil Once Daily in the Treatment of Men With Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of BenignProstatic Hyperplasia: Results of an International Randomized,Double-Blind, Placebo-Controlled Trial.Eur Urol 2011,60,1105-1113, 2. Porst H et al: Effects of tadalafil on lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia and on erectile dysfunction in sexually active men with both conditions: analyses of pooled data from four randomized, placebo-controlled tadalafil clinical studies. J Sex Med. 2013 Aug;10(8):2044-52., 3. Dong Y, Hao L, Shi Z, Wang G, Zhang Z, Han C.Efficacy and safety of tadalafil monotherapy for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis. Urol Int. 2013;91(1):10-8.)

Ob die Behandlung des Prostataadenoms mit PDE 5 Hemmern auch zu einer Reduktion der Progression der Erkrankung und damit zu einer Abnahme von Komplikationen wie akutem Harnverhalt bzw. der OP-Bedürftigkeit führt ist nicht überprüft worden, da die Studien nur maximal 6-9 Monate gedauert hatten. Auf Grund neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse zum genaueren Wirkmechanismus von PDE 5 Hemmern bei der gutartigen Prostatavergrößerung liegt allerdings die Vermutung nahe, dass diese Substanzgruppe auch einen positiven Einfluss bezüglich eines Fortschreitens dieser Erkrankung hat.
(Quelle: 1. Vignozzi L, Gacci M, Cellai I, Morelli A, Maneschi E, Comeglio P, Santi R, Filippi S, Sebastianelli A, Nesi G, Serni S, Carini M, Maggi M PDE5 inhibitors blunt inflammation in human BPH: A potential mechanism of action for PDE5 inhibitors in LUTS. Prostate. 2013 Jun 13. [Epub ahead of print],2. Zenzmaier C, Kern J, Sampson N, et al. 2012. Phosphodiesterase type 5 inhibition reverts prostate fibroblast-to-myofibroblast trans-differentiation. Endocrinology September 4 [Epub ahead of print].) 

Kombinationsbehandlung mit PDE 5 Inhibitoren (PDE 5 Hemmern)

A, PDE 5 Hemmer + Alpha-Blocker:

Weltweit wurden hierzu Studien mit verschiedenen PDE 5 Hemmern und verschiedenen Alpha Blockern durchgeführt, die unisono ohne Ausnahme zu den folgenden Ergebnissen kamen: Die Kombination von beiden Substanzgruppen führt sowohl zu einem additiven Effekt was die Miktionsbeschwerden als auch die Erektionsprobleme angeht, d.h dass die Kombination aus Alpha Blocker plus PDE 5 Hemmer eine bessere Wirksamkeit zeigt als die jeweilige Monotherapie, sowohl was die Verbesserung der Erektion als auch der Prostataprobleme angeht, ohne das Nebenwirkungspotenzial zu verstärken.
(Quellen; 1. Oger S. et al,: Combination of Alfuzosin and Tadalafil Exerts an Additive Relaxant Effect on Human Detrusor and Prostatic Tissues In Vitro Eur Urol 2010,57, 699 – 707,2. Kaplan, SA et al:: Combination of Alfuzosin and Sildenafil is Superior to Monotherapy in Treating Lower U.rinary Tract Symptoms and Erectile Dysfunction Eur Urol 2007, 1717-1723, 3. Liguori Get al: Efficacy and safety of combined oral therapy with tadalafil and alfuzosin: an integrated approach to the management of patients with lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Preliminary report. Sex Med. 2009, 6(2):544-52, 4. Chung BH et al: Safety and efficacy of the simultaneous administration of Udenafil and an alpha blocker in men with erectile dysfunction concomitant with PBH/LUTS. Int J Impotence Res. 2009, 21, 122-128)

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